국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 감정 갈등으로 정보공유가 이뤄지지 않아 연간 최소 1,200억원의 건보재정 절감이 이뤄지지 않고 있다는 지적이 제기됐다.
국회 보건복지위원회 최도자 의원(국민의당)은 4일 건보공단으로부터 제출 받은 자료에 따르면, 요양기관(병원, 약국 등)이 심평원에 제출한 청구명세서에 기재된 ‘특정내역’을 심평원이 공단으로 통보하지 않고 있다며 문제라고 지적했다.
특정내역이란 청구명세서에 기재된 부가 설명자료인데, 각종 임상검사 수치, 입·퇴원 시간 등 요양기관이 주관적으로 기재하는 것이다.
건보공단은 “특정내역을 보유하면, 실제 치료가 이뤄졌는지 여부를 확인하여 요양기관의 허위ㆍ부당청구를 파악하는데 기초 자료로 활용할 수 있음”이라며, 심평원이 근거없이 공유하지 않는다는 점을 지적했다.
반면 심평원은 공단으로부터 ‘사후관리 정보’를 받지 못하는 것을 문제로 지적했다.
심평원이 최도자 의원에게 제출한 자료에 따르면, 사후관리 정보는 허위ㆍ부당청구로 적발된 요양기관 명칭, 부당유형, 환수금액 등의 행정처분 관련 정보를 말하는 인데, 심평원은 공단의 사후관리 정보를 심평원의 심사 업무에 접목하면, 연간 1,200억원의 건강보험 재정을 절감할 수 있다고 주장했다.
심평원은 “부당 요양기관에 대한 현행 제도가 우선 급여를 지급하고 부당 사실이 확인되면 환수하는 제도인데, 심평원이 ‘사후관리 정보’를 활용해 심사 단계에서 선제적으로 급여 지급을 제한할 수 있다.”라고 지적했다.
결국 건보공단과 심평원 등 양 기관의 공통 업무가 허위ㆍ부당청구의 적발 및 방지인데, 양 기관이 정보가 단절돼 건강보험 재정 절감이 이뤄지지 않는다는 지적이다.
최도자 의원은 “양 기관 주장의 공통점은 서로 보유한 정보를 공유한다면 건강보험 재정을 절감할 수 있다는 것이다.”라며, “건보공단과 심평원은 더 이상 가입자에게 피해를 전가하지 말고, 상급기관인 보건복지부와 협의해 특정내역과 사후관리 정보를 공유할 수 있는 방안을 마련해야 한다.”라고 강조했다.