건강보험심사평가원(원장 손명세)은 환자가 요양기관에서 부담한 비급여 진료비가 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부를 확인해주는 ‘진료비확인제도’를 운영하고 있다. 지난 2003년 제도 도입 이후 심평원이 대국민 홍보활동을 꾸준히 진행한 결과 진료비확인 이용 건수는 늘었지만, 환불금이 발생하지 않는 진료비확인 신청(요양기관의 정당한 청구)이 증가하면서 심평원과 요양기관의 업무부담도 같이 늘어나고 있다. 심평원 고객지원실 진료확인부 신영순 부장을 만나 진료비확인제도를 둘러싼 이슈에 대해 이야기를 나눴다.
조성우 기자: 부장님, 안녕하세요.
신영순 부장: 네, 반갑습니다.
조성우 기자: 우선, 진료비확인부의 주요 업무에 대해 설명해 주세요.
신영순 부장: 진료비확인부는 환자가 요양기관에서 진료를 받고 지불한 진료비용 중 건강보험 적용대상이 아닌 비급여(전액본인부담 포함) 진료비를 적정하게 부담했는지 여부를 확인해 그 결과를 요양기관과 민원인에게 통보하는 업무 등을 수행하고 있어요.
조성우 기자: 진료비확인제도는 어떻게 운영되고 있나요?
신영순 부장: 환자가 진료비 영수증을 첨부해 확인을 요청하면 심평원은 해당 요양기관으로부터 진료기록부 등 자료를 받아 심사를 진행해요. 심사 결과 요양기관이 진료비를 과다하게 징수한 경우 해당 금액을 환불토록 하고 있어요.
최근 3년간 진료비확인제도 접수건수는 2013년 2만 4,843건, 2014년 2만 7,176건, 2015년 2만 1,265건이고, 이 가운데 환불건수는 2013년 9,839건(41.5%), 2014년 9,822건(36.0%), 2015년 8,127건(36.4%)이에요.
조성우 기자: 환불금액은 어떻게 되나요?
신영순 부장: 2013년과 2014년에는 각각 30억 5,435만 9,000원(진료비확인 신청 금액 대비 6.3%)과 27억 1,460만 8,000원(4.3%)이 환불됐어요. 지난해 환불금액은 21억 9,655만 6,000원(4.0%)이고요.
조성우 기자: 진료비확인 신청건 중 환불금이 없는 건이 증가하고 있는데요.
신영순 부장: 네, 진료비확인 신청건 중 정당건의 비율이 증가하고 있는 것이 사실이에요. 최근 3년간 제도 운영현황을 봐도 2013년 31.9%에서 2015년 44.5%로 12.6%p 증가했어요.
조성우 기자: 의료기관의 정당청구로 확인된 비율이 증가하는 이유는 무엇인가요?
신영순 부장: 민원 다발생 기관에 대해 민원현황 통보, 직접 방문, 간담회 등을 통한 계도를 하거나 현지조사 의뢰를 하는 등 다양한 조치를 통해 요양기관이 부적정 비급여를 많이 개선함에 따라 정당건의 비율이 증가한 것으로 보고 있어요.
또, 국정감사에서의 지속적인 문제제기와 언론홍보를 통해 국민의 진료비확인제도에 대한 인식제고 등으로 인해 일부 의료기관의 본인부담금 과다징수 행태가 많이 개선된 것 같아요.
조성우 기자: 의료기관 입장에서는 잘못된 민원으로 인해 행정력이 낭비되고 있다는 불만이 많은데요.
신영순 부장: 민원인은 의료관련 제도 및 절차, 방법에 대한 지식이나 정보가 부족한 약자에요. 그렇기 때문에 잘못된 민원이 제기되고 있고, 또 언제나 제기될 수 있다고 생각해요. 이러한 경향은 민원제도가 있는 어떠한 경우에서도 당연히 발생될 수 있는 일이라고 봐요.
다만, 요양기관 입장에서는 진료비확인 민원으로 인해 추가적인 업무부담이 상당하리라고 생각해요.
이러한 부분에 대해 진료비확인 사전점검서비스 등에 대한 홍보를 보다 활성화하고, 국민이 잘 알 수 있도록 비급여 항목 표준화, 공개 확대 등을 통해 국민의 제도에 대한 인식을 제고해 불필요한 민원을 최소화 할 수 있도록 노력하는 것이 진료비확인부의 임무라고 봐요.
조성우 기자: 민원인이 환불 가능 여부를 자가점검 할 수 있죠?
신영순 부장: 네, 불필요한 진료비확인신청에 따른 번거로움 최소화하고 심사결과의 수용률 제고를 위해 2014년부터 사전점검서비스를 운영하고 있어요.
심평원 홈페이지에 환불이 안 되는(정당 결정) 다발생 항목 및 사례 등을 공개해 민원인 스스로 본인의 비급여 진료항목에 대해 환불여부를 조회해 사전에 판단하도록 하는 서비스에요.
환불 가능성이 있다고 판단하는 경우에만 진료비확인 신청이 이뤄진다면 점차적으로 정당결정 건이 감소될 수 있다고 생각해요.
조성우 기자: 심평원 내부감사에서 사전점검서비스 이용률이 저조하다는 지적이 있었는데요.
신영순 부장: 네, 자가점검서비스 이용률이 낮은 문제를 개선하기 위해 심평원 홈페이지 자가점검서비스 화면에 바로가기 기능을 추가해 접근성을 향상하고, 환불이 안 되는 다발생 항목과 민원사례 공개 확대 및 자가점검 안내 배너 홍보 등의 개선 노력을 기울이고 있어요.
그 결과 2016년도 2분기 자가점검서비스 조회율이 전기 동기 대비 124.2% 증가(1,385회→3,105회)한 것으로 나타났어요.
조성우 기자: 지난 7월 도입된 진료비확인 자동전산심사에 대해 설명해 주세요.
신영순 부장: 진료비확인제도 관련 업무의 효율화와 확인요청 처리기간 단축을 위해 ‘비급여 진료비 확인 자동전산심사(39개 항목)’를 개발해 적용하고 있어요.
진료비확인 전체 처리건(코드수)의 7.1%를 자동전산심사로 적용하고 있죠. 이에 따른 코드ㆍ명칭 등 수작업 입력 절차 및 심사 처리를 자동화해 업무처리 기간이 단축되고 국민과 요양기관의 만족도가 제고될 것으로 기대하고 있어요.
앞으로 반복적인 동일 유형의 단순ㆍ다빈도 진료비확인 항목을 대상으로 ‘비급여 진료비 확인 자동전산심사’ 개발을 지속적으로 확대해 진료비확인 업무 효율성과 국민과 요양기관 만족도 제고를 위해 노력할 계획이에요.
조성우 기자: 진료비확인제도 운영과 관련해 의료계에 전하고 싶은 메시지가 있나요?
신영순 부장: 민원 발생이 최소화 될 수 있도록 요양기관의 비급여 항목 및 금액 등을 고지하는 등 제도 운영에 협조하고, 요양기관업무포털을 이용한 자료제출을 통해 상호 업무효율을 높였으면 좋겠어요.
자동전산심사는 그동안 업무를 처리하는 절차와 같이 요양기관으로부터 자료를 제출 받아 입력하고, 마지막 정당여부에 대한 판단을 사람 대신 전산시스템이 하는 것이에요. 그렇기 때문에 수기입력을 최소화해야만 시스템의 효율성을 높일 수 있어요.
이를 위해서는 요양기관이 관련 자료제출을 요양기관업무포털로 하는 것이 필요해요. 업무포털을 이용한 자료제출을 통해 요양기관과 심평원이 상호 업무효율을 높였으면 좋겠어요.
또, 진료 시 요양기관에서 환자들에게 비급여 부분에 대한 설명을 보다 잘 해줬으면 좋겠어요. 정당한 비급여라는 사실을 충분히 고지한다면 진료비확인 민원을 통한 추가적인 행정낭비를 사전에 방지할 수 있을 거라고 봐요.
조성우 기자: 혹시, 민원인에게도 전하고 싶은 메시지가 있나요?
신영순 부장: 요양기관의 부적정 비급여가 많이 개선돼 부당비율이 점점 낮아지고 있기 때문에 진료비확인 민원이 제기되도 환불 받는 건수나 금액이 없거나 적을 수밖에 없다는 점을 전하고 싶어요.
그렇기 때문에 민원인 입장에서 진료비확인 신청을 하면 무조건 환불을 받는다는 인식을 하지 않았으면 해요.
조성우 기자: 네, 오늘 인터뷰 감사합니다.
신영순 부장: 네, 감사합니다.