금융당국이 꾸준히 추진하는 실손의료보험 개선대책에 의료계가 긴장하고 있다. 특히 보험사로 청구된 비급여 의료비의 적정성 심사를 강화한다는 명목으로 전문심사기관인 건강보험심사평가원에 보험사가 비급여 청구내역 확인을 요청할 수 있도록 하는 방안과 실손의료보험의 보건의료기관 대행청구 추진에 강하게 반발하는 상황이다. 시민단체도 보험사에 진료기록이 넘어가는 것을 반대하고 있고, 손해사정업계조차 우려를 나타냈다. 실손의료보험을 둘러싼 논란을 짚어봤다.

▽실손의료보험 확대 및 문제제기
실손의료보험이란 상해 또는 질병으로 인해 입원ㆍ통원 시에 실제 발생한 의료비를 보장하는 실손보상형태의 의료비용보험을 말하며, 국민건강보험에서 보장하지 않는 요양급여 중 본인부담금과 비급여부분을 보장한다.

지난 2003년 공보험을 보조하는 형태로 도입돼 현재는 가입자가 3,000만명을 넘는 제2의 국민건강보험으로 정착했다.

특히 2000년대 중반 이후 정부는 고령화 진전에 따른 의료비 증가에 대응하기 위해 민영의료보험 활성화를 추진해 왔으며, 이러한 정부 방침에 따라 보험사들은 실손의료보험의 판매를 크게 확대해 왔다.

실제로 실손의료보험 계약 추이를 살펴보면, 2012년 3월 말 2,662만 3,000건에서 2013년 3월 말에는 2,904만 1,000건, 2014년 12월 말 3,081만 7,000건, 2015년 4월 말 3,083만 1,000건이 가입됐다.

그런데 실손의료보험 가입자가 크게 늘면서 의료기관들의 과도한 의료행위 등으로 인해 손해율과 보험료 급등 문제가 제기되기 시작했다.

이에 대해 금융위원회는 실손의료보험에 대한 최소본인부담금 설정, 보험상품의 단순ㆍ표준화, 청약자에 대한 중복가입 여부 확인 의무화 등의 개선조치를 취해 왔다.

특히 지난 2012년부터는 보험사로 청구된 비급여 의료비의 적정성 심사를 강화하기 위해 전문심사기관인 심평원에 보험사가 비급여 청구내역 확인을 요청할 수 있도록 하는 방안을 추진해 왔다.

이 같은 실손의료보험 심평원 위탁심사 방안은 의료계의 강한 반발에 부딪혀 난항을 겪다가 금융당국이 지난해 9월 추진 의사를 다시 밝히며 다시금 논란이 되고 있다.

또, 의료기관이 보험사에 직접 실손의료보험금을 청구하는 방안도 준비 중이라고 밝혀 의료계와의 반발은 더욱 거세지고 있다.

▽금융당국 대책 추진경과 살펴보니…
우리나라에서는 지난 1963년 손해보험회사가 실손보상 상해보험을 처음으로 도입한 이후 1999년 손보사가 상해 및 질병으로 인한 의료비 보장보험 판매를 시작했다.

2003년 8월에는 보험업법 개정으로 생명보험업계가 단체 실손보험을 취급하는 것이 가능해지면서 생보사가 ‘단체의료비실손보상보험’ 판매를 시작했다.

이후 2005년 8월 생명보험업계 개인실손보상보험 취급을 허용했고, 2008년 8월에는 생명보험업게 개인실손보상보험 상품이 출시됐다.

금융위가 지난 2009년 9월 ‘실손의료보험 표준화 방안’을 발표했고, 같은 해 10월부터 실손의료보험상품 표준화가 시행됐다.

특히 2008년 8월 생명보험업계에서 실손보험에 본격 뛰어든 이후 실손보험 시장의 규모가 급증했으며, 그 결과 민영의료보험은 ‘정액형보험’에서 ‘실손형보험’ 중심으로 옮겨가고 있는 추세다.

금융위는 2012년 8월 ‘실손의료보험 종합개선 대책’을 발표한다. 그 내용은 ▲실손의료보험 단독상품 출시 의무(생명보험과 패키지 상품에서 분리) ▲보험료 변경(갱신) 주기 3년에서 1년으로 단축 ▲보장내용 주기 최대 15년으로 변경 ▲보험금 지급심사 강화(비급여 표준화) 등이다.

2014년 12월에는 ‘실손의료보험 안정화 대책’을 발표하며, 실손의료보험 심평원 심사위탁을 포함해 논란이 확대되기에 이른다.

금융위는 당시 개선 방안으로 ▲보험료 인상에 대한 보험사의 책임 강화 ▲자기부담금 현실화 ▲보험료 공시 강화 ▲보험금 관리체계 마련 ▲실손의료보험 운영에 대한 법률 근거 마련 등을 제시했다.

특히 금융위는 “현재 보험회사는 보험금 청구 시 제출되는 의료비 영수증 등을 통해 비급여 의료비 적정성을 확인하기 어려운 상황이다.”라며, “비급여 의료비 청구내용 확인을 위해 전문심사기관(심평원)을 활용하는 방안을 검토했으나 이해관계인들의 이견으로 지연돼 왔다.”라고 설명했다.

그러면서 “자동차보험 진료내역 심사체계를 참조해 보험회사가 비급여 의료비 적정성 확인을 강화하는 방안을 추진할 방침이다.”라며, “의료기관이 심평원에 진료내역 심사를 청구하면 심평원이 심사 후 의료기관과 보험회사에 심사결과를 통보하고 보험회사가 의료기관에 보험금을 지급하는 방식이다.”라고 전했다.

금융위는 “비급여 의료비의 청구내용 확인이 용이해져 불합리한 보험료 인상요인 억제에 기여할 것으로 기대된다.”라며, “법적 근거를 마련해 추진하고 가입자의 정보보호를 위한 보완방안 등도 함께 검토할 예정이다.”라고 강조했다.

이듬해 3월에는 환자가 보험회사에 실손보험금을 청구하지 않고 병원이 청구하는 방안을 추진하고 있다는 소식이 알려지면서 파문이 일었다.

논란이 커지자 금융위는 해명자료를 통해 “실손의료보험의 보험금 청구 시 소비자 편익이 증대되는 방안에 대해 다각도로 검토하고 있으나 아직 확정된 것은 없다.”라고 선을 그었다.

하지만 5개월 후인 8월 금융감독원이 발표한 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’에 환자 요청시 의료기관 청구대행 및 비급여 심사위탁이 포함돼 의료계가 또다시 강하게 반발했다.

금감원은 ‘국민체감 20대 금융관행 개혁과제 세부 추진계획’의 일환으로 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’을 발표하며, ▲퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함해 보상 ▲실손의료보험 중복가입자에게 미지급한 자기부담금 지급 권고 ▲불완전판매로 인한 실손의료보험 중복가입시 보험회사 제재 강화 ▲실손의료보험금 간편청구시스템 구축 등을 추진한다고 밝혔다.

의료계가 반발하는 부분은 ‘실손의료보험금 간편청구시스템 구축’ 방안이다.

실손의료보험금 간편청구시스템 기본구조 및 청구 프로세스

금감원은 실손의료보험의 보험금 청구절차가 번거롭고, 청구금액이 소액인 경우 서류준비 부담 등으로 보험금 청구를 포기하는 사례가 다수 발생하고 있다며, 실손의료보험금 간편청구시스템을 구축하는 등, 청구절차를 개선하겠다고 밝혔다.

또한 중장기적으로 실손의료보험에 대한 지급심사를 강화하겠다고 밝히는 등, 심평원 위탁 심사도 재추진할 뜻을 내비쳤다.

지난해 10월 금융위가 발표한 ‘보험산업 경쟁력 강화 로드맵’에는 핀테크를 활용한 실손 보험금 청구지급절차 온라인화가 포함되기도 했다.

금융위는 올해 1월 업무계획에서도 “현행 보험금 청구방식을 온라인으로 쉽게 청구할 수 있도록 획기적으로 개선하겠다.”라며, 실손의료보험 청구간소화 추진계획을 재차 강조했다.

▽의료계 “건보 근간 흔들고 방어진료 우려”
의료계는 금융당국의 이러한 움직임에 대해 직접적으로 반대하고 있는 상황이다.

의료계는 실손보험의 문제가 보험사들의 무리한 사업확장에 기인한 것이고, 공공기관인 심평원이 사적 영역에 속한 실손보험 급여의 적정성을 심사하는 것은 공보험체계의 근간을 흔드는 것이라고 지적한다.

특히 심평원에 대한 위탁심사가 이뤄질 경우 정형화하기 어려우나 의학적 필요성이 인정되는 부분에 대해서도 급여삭감 우려로 의료인이 소신진료를 할 수 없게 될 가능성이 있다는 등의 문제점을 꼬집었다.

실손의료보험 심사위탁은 보험료 부담 감소와 같은 긍정적 효과는 극히 미미한 반면, 오히려 환자의 재산권, 건강권을 침해하는 사회적 문제만 발생시킬 것이며, 그로 인해 보험사의 이익만 증대시키게 될 것이라는 것이다.

가입자가 보험회사에 실손보험금을 청구하지 않고 병원이 청구하는 방안에 대해서도 강하게 반발했다.

의료기관이 민간보험사의 편의를 위해 행정부담을 지고, 사적계약에 관여할 이유가 없다는 것이다.

강청희 대한의사협회 상근부회장은 “실손의료보험은 가입자가 필요에 의해 선택적으로 든 것으로, 급여를 보상할 책임은 민간보험회사에 있다.”라며, “보험사의 편의를 위해 왜 병원이 그런 행정부담까지 져야 하나. 말이 안된다.”라고 비판했다.

또, 보험마다 보장범위가 모두 다르기 때문에 개별 계약상에 따라 운영될 부분이지, 병원이 일괄해서 청구할 일이 아니라고 강조했다.

특히 강 부회장은 관련법 개정이 어려워 현실성이 없는 정책인데, 금감원이 ‘언론플레이’를 하고 있다고 꼬집었다.

그는 “국회에서 의료법이 개정돼야 가능한 사항인데, 통과되기 어려울 것이다. 의료기관에 책임을 전가하는 말도 안 되는 정책이다.”라고 거듭 강조했다.

지난해 12월에는 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회 등 보건의약단체가 공동성명을 내고 실손의료보험의 보험료 청구의무를 보건의료기관에 전가시키려는 민간보험사와 이를 비호하는 금융당국의 행태를 즉각 중단하라고 경고했다.

이들은 “민간보험사는 실손의료보험 가입자들의 편익을 위한다는 미명하에 보험금 청구에 필요한 서류들을 보건의료기관에서 보험사로 직접 전송하도록 하는 실손의료보험 보건의료기관 대행청구를 추진하고 있고, 이를 관리ㆍ감독해야 하는 금융당국도 민간보험사의 숙원사업을 이뤄주기 위해 안간힘을 쓰고 있다.”라고 지적했다.

이들은 “실손의료보험의 보건의료기관 대행청구는 소액 보험금 청구를 간편하게 한다는 미끼를 이용해 현재보다 국민들의 보건의료서비스 이용을 제한하고, 보건의료비 지출을 절감해, 민간보험사의 보험료 지급을 줄이는 것이 목적이다.”라고 꼬집었다.

또한 실손의료보험의 보건의료기관 대행청구는 결국 모든 실손의료보험의 심사를 심평원으로 이관시키는 수순을 밟을 것이라며, 즉각 중단을 요구했다.

한편, 올해 1월 금융위의 업무계획 발표 이후 전국의사총연합은 “정부는 의료기관에 대한 강압적인 실손보험 청구업무 대행 시도를 즉각 중단하라.”면서, “정부가 강제로 밀어붙이려 한다면 이는 결국 기존의 건강보험 강제지정제와 청구 대행 업무의 명분도 약화시키는 결과를 낳게 될 것이며, 모든 의료기관들이 건강보험 청구업무를 거부하고 건강보험 지정 자체를 거부하는 사태를 촉발시킬 것이다.”라고 경고했다.

▽국회서도 비판적 목소리
국회에서도 심평원의 위탁심사를 부정적으로 바라보고 있어 관련법 개정이 쉽지 않을 전망이다.

문정림 의원

새누리당 문정림 의원은 지난해 4월 국회 업무보고에서 “공적 심사기관인 심평원이 민간보험회사의 실손보험을 심사하는 것이 적절한가.”라며, 손명세 심평원장을 추궁한 바 있다.

문 의원은 “과잉진료가 문제를 해결하기 위해 심평원에 심사위탁을 한다고 하는데, 과잉진료 기준이 뭔가.”라고 반문하며, “환자는 다양한 의학과 의료기술에 따라 더 나은 진료를 원하는 것인데, 진료비 절감을 위해 심사평가를 하다 보면 환자는 보험료를 낸 것보다 수혜를 덜 받게 된다.”라고 지적했다.

그는 이어 “보험사가 보험료를 걷은 것보다 진료비가 더 지출된다면 그건 보험설계를 잘못한 것인데, 그 책임을 진료비를 삭감해 환자가 수혜를 덜 받게 하는 것이 어떻게 환자의 권익을 위한 것인가.”라고 비판했다.

문 의원은 또, “공적 기관인 심평원이 왜 민간보험사의 심사를 평가하느냐.”라며, “가입자는 보험사와 환자인데, 의료기관이 대신 청구해서 심평원이 심사하겠다는 것도 계약관계와 맞지 않고, 의사와 환자의 관계가 있는데 그걸 깨고 제3자가 개입하겠다는 것이다.”라고 질타했다.

더불어민주당 김성주 의원 역시 “국민건강보험과 근본 목적이 다른 실손보험의 의료비 심사를 심평원으로 넘기려 하고 있는 것은 기본적으로 건강보험법에 따라 설립된 공공기관인 심평원 설립의 취지에 맞지 않다.”라고 비판했다.

자동차를 가진 국민은 가입이 의무화 된 자동차보험은 차치하더라도, 민간의료보험의 심사까지 영역을 넓혀 심평원이 담당해야 하는지 우려가 된다는 지적이다.

김 의원은 “정부는 국민의 입장에서 결국 추가적인 국민의료비만 늘리고 있는 민간의료보험의 폐해를 막을 수 있는 적절한 규제와 통제 장치를 마련할 일이지, 법에 따라 부여된 본연의 업무에 벗어난 실손보험 심사에 행정력을 낭비하는 행태는 바람직하지 않다.”라고 주장했다.

같은 당 남인순 의원도 “심평원이 모든 걸 다 할 수는 없다. 어떻게 하겠다고 선을 확실히 그어라.”고 주문했고, 최동익 의원은 심평원에 자동차보험 위탁심사 시 받는 비용 및 실손의보 위탁심사 시 장단점 등에 대한 자료를 제출하라고 요구했다.

한편, 새누리당 오신환 의원이 지난해 11월 비급여 의료비의 적정성을 전문심사기관을 통해 확인하는 내용의 ‘보험업법’ 개정안을 발의해 상임위 법안소위 안건에 포함됐으나, 의료계가 강하게 반발해 논의가 중단된 바 있다.

▽시민단체들, 개인정보 민간유출 우려
시민단체도 실손의료보험금 청구 방식 변경에 강력하게 반대하는 입장이다.

무상의료운동본부는 지난해 3월 성명을 통해 “금융위원회는 개인질병정보를 유출하고 미국식 의료를 불러올 실손의료보험-병원 직불 정책을 당장 중단하라.”고 촉구했다.

무상의료본부는 “아직까지 확정된 바는 없지만 오래 전부터 추진해 왔고, 가까운 시일 내로 구체적인 법안이 제출될 것으로, 이번 시도도 여론의 추이를 떠보려는 심산으로 보인다.”라고 꼬집었다.

이들은 “환자의 개인질병정보가 민간의료보험사에게 넘어가게 될 방안이다.”라며, “민간의료보험이 국민건강보험을 따라 잡기 위해 꼭 필요한 조건으로 보는 것이 개인질병정보에 접근할 권한과 민간보험-병원 간 직불 시스템의 도입이다.”라고 지적했다.

민간보험사 입장에서는 개인질병정보를 알아야 보험금 지급이나 질병 발생 확률이 높은 사람의 가입을 거절할 수 있기 때문이다.

실제로 금융소비자 연맹에 따르면, 지금도 민간보험사들이 보험금 ‘지급심사’에 필요하다는 이유를 앞세워 가입자에게 위임장과 인감증명서를 제출 받아 인근 병ㆍ의원을 뒤져 개인의 진료정보를 수집ㆍ조사하는 일이 흔히 발생한다는 설명이다.

무상의료본부는 “그런데 누구든 비급여 진료를 심사한 결과를 보험회사와 공유하게 되면 개인질병정보가 직ㆍ간접적으로 민간보험사에게 넘어가게 될 것은 자명하다.”면서, “이번 시도는 개인의료정보를 사실상 민간보험회사, 그리고 나아가서는 민간기업이 소유하게 하는 초유의 사태를 빚게 한다.”라고 우려했다.

이들은 이어 “이번 시도로 민간의료보험이 국민건강보험(공보험)을 대체하게 된다.”라고 주장했다.

의료기관이 직접 의료비를 청구하게 되면 보험금을 지급할 권한을 가진 민간보험사가 갑이 돼 의료기관을 통제하게 될 것이며, 이는 민간보험사가 보험금 지급과 계약을 무기로 병원과 의료진을 좌지우지하는 미국의 관리의료 모델을 그대로 따라가는 것이라는 지적이다.

무상의료본부는 “언론들은 환자들의 편의를 위해 병원에서 민간보험사에 진료비를 청구하는 것처럼 말하지만, 이는 실제로 민간보험사와 병원을 연계시키려는 꼼수일 뿐이다.”라고 비판했다.

한편, 손해사정업계에서도 심평원이 비급여에 대한 심사를 담당하는 것에 대해 우려를 나타냈다.

손해사정업계는 심평원이 과거 병력(기왕증)을 가진 보험계약자에 대해 사고기여도(사고로 질병이 악화된 부분)를 인정하지 않는 경향이 있어 소비자 피해가 발생할 수 있다고 주장한다.

또, 심평원이 보유하고 있는 일반 국민의 진료기록이 보험사로 빠져나가 소비자들이 불의의 피해가 발생할 가능성에 대해서도 지적했다.

▽궁극적 해결은 건보 보장성 강화지만…
국회와 시민단체 일각에서는 실손의료보험 등 민영의료보험의 문제를 해결하기 위해 민영보험의 규모와 역할 등에 대해 논의하고, 궁극적으로 국민건강보험의 보장성을 높여야 한다고 강조한다.

민영의료보험은 국민건강보험의 비급여 서비스를 담당하는 보충적 역할의 보험으로 해야 하며, 국민건강보험의 서비스와 중첩되는 의료서비스를 제공해서는 안 된다는 입장이다.

이를 위해서는 국민건강보험의 보장성을 높이는 것이 시급한 과제라고 입을 모은다.

김성주 의원은 지난해 10월 발간한 국정감사 정책자료집을 통해  민간의료보험의 급성장 배경은 국민건강보험의 낮은 보장성과 OECD 최하위 수준인 공공의료비 지출로 인해 국민이 직접 의료비를 부담해야 하는 상황이 심화됐기 때문이다.”라며, “국민들의 의료 불안과 의료비 부담의 틈새를 민간의료보험이 파고 든 것이다.”라고 진단했다.

김 의원은 “민간의료보험은 이미 국민건강보험을 보완하는 역할은 넘어 경쟁하는 위치에 와 있다.”면서, “민간의료보험 활성화 정책은 결국 건강보험 보장성을 높여달라는 국민의 요구를 외면하고 의료비 부담을 국민들에게 떠넘기는 것과 다를 바 없다.”라고 지적했다.

이어 김 의원은 “미국 오바마 정부는 2010년 3월 23일 ‘환자보호 및 적정부담 보험법(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)’을 제정해 기존에 의료보험에 가입하지 못했던 개인에게도 민간 의료보험회사에 ‘최소한의 필수적 보장’의 의료보험에는 가입하도록 하면서, 기존 민간의료보험사에 대한 규제와 관리방안을 도입했다.”라며, “미국의 민간의료보험 관리방안 개혁처럼 ‘민영의료보험법’ 제정 등, 민간의료보험에 대한 합리적 관리방안 도입을 추진해야 한다.”라고 강조했다.

김 의원은 또, “국민 의료비 부담을 덜고, 의료의 공공성을 높이기 위해서는 건강보험의 보장성 확대는 조속히 이뤄져야 한다.”라며, “건강보험료 인상을 비롯해 국민, 국가, 기업 간 보험료 분담에 관한 사회적 합의를 통해 건강보험 보장성 확대를 위한 재원 마련을 논의해야 한다.”라고 주장했다.

하지만 이 같은 주장과 의료계의 강력한 반발에도 불구하고 심평원 위탁심사 및 청구 간소화 등, 금융당국의 실손의료보험 개선대책은 계속될 것으로 보인다.

금융위원회 2016년 업무보고 자료 일부

실제로 지난해 10월 금융위가 발표한 ‘보험산업 경쟁력 강화 로드맵’에는 핀테크를 활용한 실손 보험금 청구지급절차 온라인화가 포함되기도 했으며, 올해 1월 업무계획에서도 “현행 보험금 청구방식을 온라인으로 쉽게 청구할 수 있도록 획기적으로 개선하겠다.”라며, 실손의료보험 청구간소화 추진계획을 재차 강조했다.

국회입법조사처도 지난해 8월 국정감사 정책자료를 통해 “심평원이 급여-비급여에 대한 전문적인 심사역량을 가지고 있고, 비급여에 대한 통제장치의 부재로 인해 궁극적으로 국민 의료비 자체가 증가하고 있음을 고려할 때, 심평원의 비급여 심사기능을 강화할 필요성을 부인하기 어렵다.”라고 인정한 바 있다.

또한 입법조사처는 심평원의 기능 확대를 위해서는 보험금 지급절차에 대한 개선이 필요하다며, 1차적으로 환자가 의료비를 의료기관에 지급하고, 영수증을 첨부해 보험사에 보험금 지급을 청구하는 지금의 ‘후불제’ 대신, 의료기관이 진료비 내역을 제출하면 심평원이 이를 심사해 급여부분과 비급여 부분을 구분, 의료기관과 보험사에 각각 통지하고 보험사는 비급여 부분에 대해서만 의료기관에 지급하는 ‘직불제’ 형태로 제도를 바꿀 필요가 있다고 주장했다.

최미라 기자  mil0726@gmail.com

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