“건강보험심사평가원이 진료비 심사에서 기계적인 오류나 단순 착오를 걸러내지 못해 의료분쟁으로 이어지는 사례가 많다. 예방에 초점을 맞춘 면밀한 진료비 심사가 필요하다.”
엘케이파트너스 홍정민 변호사(의사)는 최근 자사의 11월 뉴스레터 칼럼을 통해 심사평가원의 요양급여비용 청구에 대한 심사의 중요성을 제기했다.
홍 변호사는 “심사평가원의 주된 업무는 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 것이다. 국민건강보험법에 의하면 약제를 제외한 요양급여는 보건복지부령 국민건강보험 요양급여의 기준에 규정된 비급여대상 질환을 제외하고는 모두 요양급여에 해당한다.”라고 상기시켰다.
홍 변호사는 “요양기관은 비급여대상이 아닌 질환에 대해 진료한 경우 공단에 요양급여비용의 지급을 청구하게 되는데, 국민건강보험법 제47조제2항에서 건보공단에 요양급여 비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하도록 규정하고 있다.”라며, “결국 요양급여비용의 청구를 위해서는 심사평가원에 요양급여비용 심사를 청구하게 된다.”라고 설명했다.
홍 변호사는 “심사평가원은 전산점검, 전산심사, 일반심사, 전문심사 등 단계를 거쳐 심사를 하고 있으나, 실제로 분쟁화된 사례를 보면, 기계적인 오류나 단순 착오도 걸러내지 못하는 경우도 상당수 있는 것으로 보인다.”라고 자신의 경험을 전했다.
기존에 치료를 받던 환자의 가족만이 내원한 상태에서 처방전을 발부해 환자 본인이 내원한 경우와는 청구코드가 다른 상황에서 환자가 직접 내원해야만 가능한 정신요법료에 대한 청구코드를 함께 입력한 경우와 같이 청구코드만 보아도 양립 불가능한 사안조차 전산으로 걸러내지 못하고 있다고 홍 변호사는 사례를 소개했다.
홍 변호사는 “이후 2~3년의 시간이 경과하고, 사례가 누적돼 잘못 청구된 요양급여비용의 금액이 상당히 증가한 이후 복지부에서 현지조사를 하고, 결과에 따라 건보공단의 환수처분 및 보건복지부의 업무정지처분 또는 이에 갈음하는 과징금 부과처분이 이뤄진다.”라고 설명했다.
홍 변호사는 “요양기관은 요양급여비용의 심사를 맡고 있는 심사평가원이 지속적으로 심사 과정에서 지적하지 않았고, 건보공단에서 요양급여비용을 지급한 사안에 대해 문제점을 인식하지 못하고 같은 청구를 반복하는 경우가 있다.”라며, “이럴 때 환수처분은 원래는 받지 못했을 요양급여비용 상당액에 대한 것이므로 문제의 소지가 적을 수 있으나 업무정지처분이 이뤄지거나 이에 갈음해 최대 부당금액의 5배까지의 과징금 부과처분이 이뤄질 경우 요양기관의 운영에 막대한 손실을 초래할 수 있다.”라고 지적했다.
홍 변호사는 “언급한 사례의 경우 진료기록부에도 같은 사항이 기재돼 있다면, 허위의 사실을 기재한 것으로 판단돼 사기죄로 형사처벌을 받는 경우도 있다.”라고 덧붙였다.
그는 “이러한 상황은 심사평가원에서 충분한 심사를 해 사전에 걸렀다면 미리 예방할 수 있는 사안이다.”라며, “요양기관의 대표자도 국가가 보호해야 하는 한 국민이라는 점에서 심사평가원은 국민건강보험법에서 요구하는 요양급여비용의 심사업무를 충실시 이행해야 한다.”라고 주장했다.
이어, “감독관청인 복지부 또한 사후적 제재보다는 미리 행정지도 등을 해 위법행위를 사전에 예방할 수 있는 방안을 마련해야 한다.”라고 강조했다.