인체 상해가 발생할 가능성이 거의 없는 작은 교통사고에서 발생하는 과도한 치료비를 억제할 수 있도록 제도를 개선해야 한다는 목소리가 보험업계에서 제기됐다.
보험연구원이 최근 발간한 이슈분석 ‘경미손상 교통사고 환자의 진료행태와 시사점’에서 전용식 연구위원은 일부 초경미사고 환자들이 과도한 치료와 대인보험금을 받는 것으로 보인다며, 이 같이 밝혔다.
전 연구위원은 2016년 하반기와 2019년 5월 대형 손해보험회사가 보상한 경미손상 교통사고 환자의 진료 행태를 분석했다.
경미손상 수리기준 3유형 이하 사고 가운데 병원 치료를 받지 않은 경우와 상해등급 14급인 사고를 경미손상 사고로 정의하고, 이 중 차량 수리비가 50만원 미만인 사고를 초경미사고로, 나머지 사고는 경미사고로 구분했다.
전 연구위원은 “차량 수리비 50만원 미만의 사고는 충격의 정도가 매우 미미해 인체 상해가 발생할 가능성이 거의 없다.”라며, 경미손상 사고 8,517건 중 초경미사고 3,931건과 경미사고 4,586건의 치료비, 진료기간, 의료기관 등을 분석했다.
전 연구위원은 “분석 결과, 14급 상해등급 환자의 33%가 초경미사고 환자로 나타났다.”라며, “일부 초경미사고 환자가 과도한 치료와 대인보험금을 받는 것으로 보인다.”라고 지적했다.
실제로 초경미사고 5분위 치료비는 경미사고 4분위 치료비보다 높게 나타나 충격의 정도는 상대적으로 미미하지만, 치료비는 더 많은 것으로 분석됐다.
치료비를 5분위로 구분해 분석한 결과, 경미사고와 초경미사고의 5분위 평균은 4분위 평균에 비하면 초경미사고의 경우 3.0배, 경미사고 2.7배로 나타났다.
대인보험금은 치료비와 합의금으로 구성되는데, 합의금의 구성항목인 향후치료비는 치료비에 비례하는 것으로 나타났다.
전 연구위원은 “향후치료비는 교통사고 치료 이후 발생할 수 있는 상해에 대한 치료비인데, 합의금은 교통사고 환자에게 직접 현금으로 지급되기 때문에 보상심리를 자극할 여지가 있다.”라고 분석했다.
또한 초경미사고 5분위 계층의 치료비가 많은 원인은 상대적으로 긴 진료기간과 높은 한방진료 비중으로 조사됐다.
초경미사고 5분위 계층의 진료기간은 18.1일로 경미사고 4분위 계층의 진료기간 13.3일 보다 높게 나타난 것이다.
치료비 상위 40%(4, 5분위) 계층의 초경미사고 환자들은 의료기관보다는 한의원에서 치료받는 비중이 큰 것으로 확인됐다.
전 연구위원은 “경미손상 사고에서 발생하는 과도한 치료비를 억제할 수 있는 제도 개선이 필요하다.”라고 강조했다.
그는 “과도한 치료는 주관적 판단에 따라 정의될 수 있는 모호함이 있지만, 경미사고가 진단 3주 이하의 사고로 통상적으로 받아들여진다는 점을 고려하면 경미사고와 초경미사고의 상위 20%인 5분위 계층은 과도한 치료를 받는 것으로 볼 수 있다.”라고 주장했다.
전 연구위원은 “일부 환자는 상해여부와 치료종결 여부에 대한 객관적인 입증이 어렵다는 점을 이용해 부당하게 보험금을 청구했을 가능성이 있다.”라며, “합의금 중 향후치료비가 치료비에 비례한다는 점이 환자의 보상심리를 자극할 수 있다.”라고 역설했다.
미국 캘리포니아 보험감독국은 병원의 허위 보험금 청구 행위를 보험사기로 인정하고 있는데, 보험사기 규모를 대인배상 보험금의 21%로 추산하고 있다.
이와 관련, 전 연구위원은 “가해 운전자의 불합리한 보험료 할증으로 인한 민원과 분쟁 증가, 보험금 증가로 인한 보험료 인상 압력 등 사회적 비용이 발생한다.”면서, “우리나라도 연성보험사기로 인한 선량한 보험계약자들에 대한 피해를 억제할 수 있는 제도 개선이 필요하다.”라고 거듭 강조했다.