정부 산하기관이 건강보장제도의 지속가능성을 위해 지불제도를 개편해야 한다고 밝혀 주목된다. 한국보건사회연구원이 최근 발간한 ‘보건복지포럼’에서 권순만 서울대학교 보건대학원 교수, 강희정ㆍ고숙자 연구위원, 김수진 부연구위원은 ‘건강보장 분야의 정책 과제와 추진 전략’을 통해 이 같이 밝혔다.
▽우리나라 건강보장 분야 진단 점수는?
보사연은 건강보험이 많은 성과에도 불구하고 보장성이 여전히 충분하지 않다고 지적했다.
보사연은 건강보험의 보장성이 낮은 것은 비급여서비스에 대한 의료비 지출의 부담이 높은 것과 깊이 관련돼 있는데, 이것은 건강보험 수가의 통제를 받지 않는 새로운 의료서비스와 기술을 선호하는 공급자의 유인, 행위별수가제의 왜곡된 유인 구조 등에 기인한다고 전했다.
그 결과, 지금까지 정부가 건강보험의 급여를 지속해서 확대해 왔으나 그보다 더 빨리 비급여가 양산돼 왔다는 것이다.
이는 소비자의 재정 부담 문제와 함께 건강보험의 관리 밖에 존재하는 비급여의 특성상 의료의 질에서도 큰 문제를 야기한다고 보사연은 우려했다.
또한 건강보장 거버넌스와 관련해 현재 우리나라의 의료보장체계는 건강보험과 빈곤층만을 대상으로 하는 의료급여제도로 이원화돼 운영되고 있다.
의료급여제도는 전 국민을 대상으로 건강보험제도가 확대되기 이전에 빈곤층에 대한 우선적 지원을 위해 시행된 것으로, 건강보험제도와 제도 목적 및 운영ㆍ관리 체계가 크게 다르지 않다.
보사연은 전 국민 건강보험제도가 정착됐음에도 불구하고 이원화된 제도로 운영하는 것은 수급자 낙인효과, 공급자의 진료 기피, 재정 및 관리 부담 증대 등의 제도적 비효율성을 야기할 수 있다고 전했다.
아울러 보사연은 건강보험 재원과 관련 “OECD 회원국들과 비교할 때 국내총생산(GDP) 대비 국민 의료비의 규모가 아주 크지는 않지만 증가율이 매우 높아서 장기적인 관점에서 재정의 지속가능성을 고민해야 한다.”라고 강조했다.
이어 “건강보험료 부과의 불형평성 외에도 인구 고령화에 따라 은퇴자가 늘어 가는 상황을 고려하면 근로소득 중심의 보험료 부과 체계는 재정적으로 지속가능성이 낮다는 한계가 있다.”라고 전했다.
한편, 건강보장에 있어 의료의 질과 재정의 지속가능성에 큰 영향을 미치는 서비스 제공체계와 관련해 보사연은 “우리나라의 경우 일차의료의 역할이 정립돼 있지 않고 의료기관 간 기능 분담이 미비해 서비스의 연속성이 낮다.”라고 진단했다.
또 전체 건강보험 급여비용에서 의원급 의료기관이 차지하는 비중은 지속해서 감소하고 있다는 설명이다.
보사연은 “부적절한 일차의료체계로 인해 만성질환 관리가 취약한 실정이며, 그 결과, 일차의료에서 조절 가능한 만성질환으로 인한 입원율이 OECD 회원국 중에서 매우 높다.”라고 전했다.
이어 보사연은 “OECD 회원국과 비교하면 총의료비용의 수준은 낮고 의료 이용량은 많으며, 의사의 수는 적으나 평균 근로자 수입 대비 의사의 평균 수입이 높은 실정이다.”라며, “의료서비스의 양을 줄이고 의료의 질을 높이고 의사의 수를 늘린다면 의료서비스의 가격을 올리는 사회적 합의가 가능할 수도 있다.”라고 역설했다.
아울러 우리나라의 외래와 입원 의료이용은 비효율적으로 높은데, 행위별수가제 중심의 진료비 지불제도가 이러한 비효율성에 상당 부분 기여한다는 설명이다.
보사연은 “현행 행위별수가제는 불필요한 의료제공을 통해 의료비를 상승시키고, 과다한 시설ㆍ장비 투자와 환자 쏠림현상 등 자원의 배분을 왜곡하며 건강보험의 지속가능성을 위협하는 주된 요인으로 볼 수 있다.”라고 지적했다.
또, “서비스 제공 체계의 효율성을 높이고 일차의료의 역할을 강화하기 위해 만성질환 관리수가의 범위를 단계적으로 확대해 일차의료 수준에서 인두제의 역할을 강화해야 한다.”라고 강조했다.
건강보험공단 일산병원과 공공의료기관을 대상으로 550여 개 질병군에 대해 신포괄수가제가 시행되고 있으나, 이는 포괄수가제라기보다는 행위별수가제와 일당정액제가 혼합된 지불 제도이다.
보사연은 “신포괄수가제는 기준 재원 일수를 초과하는 재원일수에 대해서도 일당 진료비를 여전히 지불하고, 고가 서비스와 의사의 행위에 대해서는 행위별수가제를 통해 별도로 지불하므로 재원 일수 감소 효과가 낮다.”라고 전했다.
이어 “신포괄수가제가 모형으로 삼은 일본 ‘DPC(Diagnostic Procedure Combination)’의 경우 지불 제도의 목적보다는 의료 제공 과정의 표준화와 임상 정보 획득을 목표로 한 것이다. 장기적으로는 진료비의 포괄화를 넘어 인구집단을 기반으로 외래와 입원을 포괄ㆍ통합하는 지불제도(bundled payment)를 모색함으로써 서비스 제공의 연속성을 높이고 건강 향상에 기여할 수 있어야 할 것이다.”라고 제언했다.
이외에도 “고령화에 따른 복합 만성질환자 수가 증가하는 반면 만성질환 관리의 연속성이 부족해 2차, 3차 예방으로 회피 가능한 질환의 발병률이 높고, 이는 질환의 중증화 또는 장애로 이어지고 있다.”라며, “예방, 건강증진, 진료, 재활, 시설요양, 재가요양, 복지서비스에 이르기까지 서비스의 연속성(continuum of care)이 노인에게는 특히 중요하다.”라고 강조했다.
진료의 연계(coordination of care)를 강화하기 위해서는 예방과 건강증진, 재활치료, 호스피스에 대한 국가적 투자를 확대하고, 질병의 연속 선상에서 나타나는 다양한 필요(요구도)에 부응하는 서비스 제공 체계를 마련해야 한다는 설명이다.
보사연은 “고령화가 의료비를 증가시키는 중요한 요인임은 분명하지만 연령 그 자체보다는 사망 근접도(proximity of death) 등 생애 말기에 지출하는 의료비의 영향이 더 크므로 생애 말기 의료이용, 의료와 요양의 조화, 죽음의 질 등에 대한 고민이 필요하다.”라고도 했다.
또, “의료서비스보다 요양서비스를 제공받는 것이 더 적합한 노인들이 요양시설로 옮기지 않고 요양병원에 오래 입원하는 현상은 요양병원과 요양시설 간, 나아가 건강보험과 장기요양보험 간 역할 분담을 저해하는 큰 요인이다.”라고 지적했다.
▽기존 정책의 성과와 한계
보사연은 “단기적 보장의 성격상 건강보장제도의 적용인구는 다른 사회보장제도보다는 비교적 많은 편이지만 여전히 보험료 미납, 체납자 문제에 의한 사각지대가 있으며, 나아가 의료이용에 있어 비재정적 장애 요인에 영향을 받는 인구집단이 내몰린 사각지대에 대한 정책적인 배려 역시 필요하다.”라고 진단했다.
수급자 낙인효과 방지와 재정 및 운영 관리 효율화를 위해 건강보장과 의료급여제도를 통합하는 방안을 장기적으로 검토해 현행 의료급여 대상 빈곤층을 포함하는 단일한 전 국민 건강보험제도를 구축하는 것을 검토해야 한다는 것이다.
보사연은 또, “그동안 건강보험 비급여를 해소하기 위한 정책에서는 환자의 경제적 부담 크기에 초점을 맞추는 한계가 있었다.”라며, “하지만 비급여를 급여화하는 데도 우선순위에 대한 고민이 필요하고, 이는 단순히 비용의 크기만이 아니라 의료이용과 비용 지출에서 소비자 선택이 가능한 서비스였는지 여부도 중요할 것이다.”라고 역설했다.
이어 “전체 인구의 평균적 부담보다 취약계층의 경제적 부담에 더 초점을 맞추는 것이 바람직하다.”라며, “기존 건강보험 급여는 여전히 치료 중심으로 구성돼 있어서 예방, 호스피스 완화, 재활 등의 서비스가 부족하므로 인구 고령화, 만성질환 증가에 따른 변화에 맞춰 새롭게 증가하고 있는 필요에 대해 건강보험의 급여를 확대해야 한다.”라고 강조했다.
아울러 “그동안 건강보장제도의 주요 의사 결정 과정이 전문가 중심이어서 일반 국민의 참여가 부족한 것으로 평가된다.”면서, “건강보장 급여 의사 결정은 과학적 근거와 함께 사회적 가치 판단의 문제이므로 향후 건강보험 급여와 보장성 강화 그리고 제반 건강보장정책의 과정에서 일반 시민의 가치와 선호를 반영하는 기전을 적극적으로 도입해야 한다.”라고 제언했다.
이외에도 보사연은 우리나라 건강보장제도는 일차의료와 주치의 제도의 부재, 민간의료기관과 요양기관 중심의 서비스 제공 체계, 행위별수가제 등으로 인해 서비스의 연속성이 매우 낮다.“라고 전했다.
또, 요양병원과 요양시설 간의 연계도 부족한데, 본인부담상한제에 의해 요양병원 입원 환자들의 본인부담금이 대폭 감소하는 것도 요양병원의 장기 입원에 영향을 줄 가능성이 매우 높다고 평가했다.
▽건강보장제도의 장기 정책 목표
보사연은 바람직한 건강보장제도는 지불 능력에 기초해 비용을 지불하고, 필요(need)에 기초해 양질의 보건의료 서비스(예방과 건강증진, 치료, 재활 등 포괄)를 경제적ㆍ지리적 장애 요인 없이 이용할 수 있으며, 제도의 재정적ㆍ정치적 지속가능성이 높아야 한다고 역설했다.
이에 기반해 제시한 건강보장제도 정책지표는 첫째, 재정 위험으로부터의 보장(financial protection)을 위해 재정적 제약 없이 양질의 보건의료서비스를 이용할 수 있도록 보장하고 질병으로 인한 경제적 부담을 완화하는 것이다.
둘째로, 건강기대수명(healthy life expectancy)의 확장을 언급하며, 건강기대수명의 최대화와 함께 다양한 인구 계층간 건강기대수명 격차의 최소화를 추구해야 한다고 제언했다.
또, 건강보장체계의 지속가능성과 형평성을 높이기 위해 장기적으로 건강보장 재원에 있어 모든 형태의 소득에 부과하는 보험료와 사회보장세를 추구할 것을 제안했다.
보사연은 “현행 근로소득 중심의 보험료 부과 체계는 특히 인구 고령화 시대에 재정적 지속가능성을 저해한다.”라며, “건강보장급여는 전 생애를 통해 포괄적인 양질의 보건의료서비스를 급여해 보장성이 충분하고 비용효과적인 의료기술의 혜택이 국민에게 공평하게 돌아가도록 한다.”라고 언급했다.
서비스 제공 체계는 의원급 의료기관, 병원급 의료기관, 아급성기와 재활치료 의료기관, 지역사회 의료기관 등이 유기적으로 연결되고 서비스의 연속성이 보장돼야 한다는 설명이다.
이어 보사연은 “건강 수준과 삶의 질을 높이고 비용을 절감하되, 되도록 필수의료서비스에 대한 접근성은 보장하고 서비스공급자의 지역 간 분포의 형평성을 높인다.”라며, “의료공급자에 대한 진료비 지불 제도는 포괄수가제도, 의료의 질ㆍ성과ㆍ건강 향상에 따른 보상, 거시적 수준의 비용 총액 제한 등을 통해 의료의 질과 제도의 재정적 지속가능성을 높인다.”라고 강조했다.
이외에도 국민이 의사 결정에 주도적으로 참여해 책무성이 높은 건강보장제도를 추구할 것을 제안했다.
▽주요 추진 과제
▲건강보험 보장성 강화=정부는 2017년 8월 건강보험 보장성 강화 대책을 발표하고 치료에 필요한 의학적 비급여의 전면 급여화를 추진하기로 했는데, 이러한 건강보험의 보장성 강화 정책은 장기적으로 추진돼야 한다고 보사연은 강조했다.
보사연은 “획기적인 보장성 강화 정책은 비급여로 인한 국민의 경제적 부담을 줄이는 데 기여하리라 예상된다.”라면서도, “예비급여의 경우 여전히 본인부담률이 높으므로, 매우 고가인 의료기술은 설사 예비급여화한다고 해도 본인부담률이 높아서 저소득층이 이용할 가능성은 낮을 수 있다.”라고 지적했다.
따라서 예비급여와 보장성 강화 정책의 시행과 함께 저소득계층의 의료이용에 재정적 장벽이 남아 있는지 지속적으로 모니터링해야 한다고 역설했다.
이어 “보장성 강화 정책에 따라 급여가 확대되고 예비급여가 도입된다면 추가적인 재정 소요가 발생할 것으로 예상된다. 비급여가 급여화될 때 추가 재정의 크기와 더불어 총의료비용 관리의 용이성 또한 중요한 변수가 될 것이다.”라고 전했다.
보사연은 “추가로 급여에 포함되는 필수적인 의료의 경우 그간의 미충족 의료 요구가 해결되면서 이용이 증가해 재정이 소요되는 것은 당연하다.”라며, “하지만 비필수적인 성격의 의료인 경우 기존의 비급여가 제도권으로 들어오면 효율적인 재정 관리를 촉진하게 되지만, 수가가 높게 책정된다면 공급자 유인 수요 문제가 생길 수도 있다.”라고 예측했다.
따라서 정부는 (예비)급여화 이후 의료 제공량 변화를 면밀히 분석해 수가를 지속적으로 조정하고, 궁극적으로는 진료비 지불 제도의 포괄화를 통해 효율성을 높이고 비급여 양산을 억제해야 할 것이라고 제언했다.
아울러 현재 비교적 치료 중심인 건강보험의 급여를 확대할 필요가 있다고 강조했다.
인구 고령화와 질병 부담의 변화에 맞춰 급여 범위를 예방, 건강증진, 재활, 호스피스, 완화서비스 등까지 확대할 필요가 있다는 것이다.
보사연은 “이를 통해 질환의 조기 발견, 건강 관리, 질환 발생 시 악화와 합병증 발생 예방, 높은 삶의 질과 죽음의 질 향상, 말기 질환을 앓는 환자와 그 가족이 겪는 고통 경감 등이 이뤄질 것이다.”라고 기대했다.
이외에도 사후적 의료보장의 성격이 강한 본인부담상한제, 재난적 의료비 지원 사업 등과 4대 중증 질환에 대한 산정특례(본인부담 경감)를 비롯한 본인부담을 덜어주는 제도 간 연계(alignment)를 높이고, 질병으로 인한 빈곤화를 방지하기 위해 상병수당 등의 추가적인 급여에 대한 사회적 논의를 시작해야 한다고 덧붙였다
▲지속가능성 제고와 진료비 지불 제도 개편=보사연은 “획기적인 급여 확대를 통해 보장성을 충분히 개선해 국민의 신뢰를 얻는다면 국민도 보험료 인상을 수용할 것으로 기대된다.”라고 전했다.
동시에 보험료 부과 기반 소득을 확대해 부과의 형평성을 높여야 하고, 진료비 지불 제도 등의 개편을 통해 보험료 인상 수준을 최소화해야 하며, 보험료 부과의 대상이 되는 기타 소득의 기준을 더욱 낮추고, 다양한 형태의 소득에 부과하는 소득 중심의 보험료 부과 체계가 필요할 것이다고 강조했다.
보사연은 “정부가 예비급여제도와 같은 보장성 강화 정책을 통해 현재의 비급여를 최소화한다 해도, 비급여가 양산되는 보건의료체계의 구조적 문제와 공급자의 왜곡된 유인이 바뀌지 않으면 보장성이 정체될 가능성이 높다.”라고 내다봤다.
따라서 장기적으로 건강보장제도의 지속가능성을 높이기 위해서는 지불 단위의 포괄화 그리고 의료비 총액에 대한 관리와 통제를 주요 방향으로 진료비 지불제도를 개편해야 한다는 주장이다.
보사연은 또, 새로운 고가의 치료 방법과 의료기술, 의약품이 빠르게 진입하는 현실에서 급여의 우선순위는 여전히 그리고 더욱 중요한 고민이 될 것이므로 급여와 정책의 우선순위 결정을 위한 거버넌스의 개선이 필요하다고 역설했다.
급여와 건강보험 의사 결정에서 국민의 참여를 높이는 것이 재정 안정과 함께 정치적 지속가능성을 높이는 데 기여할 것이라는 설명이다.
아울러 보사연은 “행위별수가제 중심의 지불 제도를 포괄적인 성과 기반 지불제도로 개편해 건강보장제도의 지속가능성을 높이고 국민의 건강증진에 기여하기 위해 일차의료에 인두제를 점진적으로 도입하고, 입원서비스에서 포괄적인 지불 제도를 확대하는 것이 필요하다.”라고 주장했다.
나아가 의료 투입 요소에 기반한 지불제도에서 의료의 질과 건강 성과에 기반한 지불제도로 개편하고, 의료서비스의 연속성을 높이기 위해 인구집단에 기반해 외래와 입원 의료비를 통합하는 지불 제도의 도입을 모색해야 한다고 제언했다.
▲의료 제공 체계의 효율성 제고=보사연은 “일차의료기관을 중심으로 지역사회 자원과 연계해 만성질환을 통합적으로 관리할 수 있는 서비스 및 제공 체계의 구축이 필요하다.”고도 했다.
특히 인구 고령화, 만성질환의 증가에 따라 예방, 포괄적 진료, 진료의 연속성이 중요해지므로 주치의등록제와 같이 국민의 건강을 관리하는 일차의료의 역할 강화가 더욱 중요해진다는 것이다.
보사연은 “동네의원을 중심으로 환자를 지속 관찰하고 관리서비스를 제공하며 교육 및 상담 등을 통해 만성질환을 효과적으로 관리하는 것이 필요하다.”라며, “이를 위해 일차의료 활성화를 위한 법과 제도를 도입하고 예방서비스 급여화 등의 체계적 계획을 수립할 필요가 있다.”라고 역설했다.
이어 “예방, 건강증진, 급성기 치료, 재활, 요양 등 다양한 서비스 간의 효과적인 연계를 통해 비용을 절감하고 삶의 질을 높이며 효과적으로 건강을 향상하는 방안을 모색해야 한다.”라고 전했다.
이를 위해 요양병원은 중증도와 상태 불안정성이 높은 노인 환자를 중심으로 서비스를 제공하고, 의료서비스 필요도가 낮고 상태 안정성이 높은 환자는 요양시설을 이용하도록 하기 위해서는 장기입원 기준 일수를 낮추고 장기 입원의 기준일 이후에는 요양병원에 대해 수가를 감산하는 것과 함께 환자에 대해서도 본인부담률을 높여야 한다.
나아가 지역사회의 역할을 강화해 요양병원 퇴원 후 돌봄서비스 제공의 효과성을 높여야 한다. 퇴원 환자를 대상으로 하는 평가도구를 개발해 적용하고, 질병관리 교육뿐 아니라 해당 질환의 관리를 위해 지역사회 내 병원과 복지서비스에 대한 정보를 제공하고, 포괄적인 퇴원 환자 관리 체계를 마련하는 것이 필요하다.
아울러 보사연은 “분만, 응급, 외상, 저소득층 진료 등 민간 부문이 일반적으로 회피하는 분야에 대해서는 공공의료를 강화하거나 참여하는 민간의료기관에 대한 재정 지원이 필요하다.”라고 주장했다.
이어 응급ㆍ외상ㆍ중환자, 심뇌혈관질환, 분만ㆍ신생아ㆍ아동, 감염, 노인ㆍ재활 등 필수보건의료를 책임질 의료기관을 지정하고, 해당 권역 또는 지역 네트워크를 통해 필수보건의료에 대한 국가 보장이 실현될 수 있도록 기획, 연계, 조정, 서비스 제공 등의 기능을 수행할 것을 강조했다.
이외에도 “건강 취약계층에 대한 의료 접근성을 높이기 위해 아동과 취약지 대상 응급의료체계와 분만취약지 등의 지원을 통해 고위험 산모와 신생아에 대한 지원 체계를 강화해야 한다.”면서, “나아가 전반적인 병상 과다 문제를 해결하기 위해 신규 병상을 억제하고 기존 병원들의 입원서비스 질 관리를 철저히 해야 한다.”라고 덧붙였다.