진료심사ㆍ평가, 이렇게 달라진다

건강보험심사평가원(원장 송재성)이 최근 2010년에 추진할 중점 핵심사업에 대한 계획을 밝혔다. 올해부터 달라지는 심사ㆍ평가 분야에는 어떤 것이 있을까. 심사평가원이 공개한 내용을 중심으로 정리해 봤다.

요양급여기준의 연혁ㆍ변경내용ㆍ변경사유 등의 정보를 체계적으로 관리, 국민과 요양기관에서 쉽게 조회ㆍ검색이 가능하도록 예정이다.

기존의 요양급여 관련 법령ㆍ판례ㆍ행정해석ㆍ지침 등이 홈페이지에 나열식ㆍ게시판식으로 게재됐던 것을 법제처의 국가법령정보센터를 활용해 쉽고 편리한 급여기준 검색이 가능토록 개편된다.

▽의료장비 급여수가 연계항목 및 관리범위 확대
의료장비에 대한 급여 수가 연계는 요양기관의 장비 보유 유무와 식약청 허가범위가 연계되어 관리된다.

▽치료재료 가격 산정 기준 개선
기존 제품에 비해 개선된 제품임에도 기 등재품목의 90%로 결정되는 현행 치료재료 가격 산정기준의 불합리성이 개선될 예정이다.

이는 치료 재료 특성 및 의료산업기술 발전을 적절히 반영하는 제도로 새로운 치료재료의 효과가 뚜렷이 개선돼 있다면 100% 또는 최고가까지도 산정이 가능하다.

반면 기존 최고가 품목에 비해 현저히 개선된 제품이 등재된다면 그 최고가 품목의 가격은 동시에 인하되는 기전도 병행 작용할 예정이다.

▽치료재료 재평가 추진
치료재료 재평가가 추진될 예정이다. 이는 현재의 치료 재료 최초 등재 후 가격변동 요인을 반영하는 기전이 부재했던 과거의 제도를 개선한 것으로 총 1만 2,618품목(급여: 1만 1,571, 비급여: 1,047)을 3년에 걸쳐 시행된다.

동 제도로 3년간 청구실적이 없는 경우에는 급여를 중지하고 비용효과가 유사한 경우는 동일상한금액을 적용하며, 가치가 우월한 경우 가치평가표를 활용하여 기준금액에 추가 금액의 산정도 가능해진다.

▽치료재료 주기적 증빙자료 제출 ‘사전 안내제’ 실시
요양기관은 치료재료를 구입 사용한 경우에는 ‘치료재료 구입목록표’를 작성해 요양급여비용 청구 전에 제출하도록 돼있으며 2년 경과 계속 사용 시에는 만료 1개월 전에 심평원에 통보를 해야 하도록 돼 있다.

그러나 간혹 요양기관에서 이 사실을 인지하지 못하고 연장신청을 하지 않은 상태에서 사용하여 심사 조정되는 사례가 발생하여 요양기관 불만과 이의신청 등 업무량을 증가시켰다.

올해 개발될 주기적 증빙자료 제출 사전 안내 시스템은 요양기관의 편의를 도모하고 심평원의 불필요한 업무량을 감소시킬 것으로 기대된다.

▽진료비청구 포탈 시스템 구축
심평원은 2011년 6월 계약 만료될 KT EDI 서비스를 대체할 진료비청구 포탈 시스템을 2010년부터 자체 구축을 시작해 2012년에 완료할 예정이다.

진료비 청구 포탈시스템은 요양기관이 진료비청구를 심평원 포탈시스템에 자체 청구하는 제도로 현행 요양기관과의 단ㆍ양방향 업무 통합 및 개선 등 입체적 서비스로 요양기관의 EDI 사용료가 폐지되고 요양기관 업무 편익과 만족도를 향상시킬 예정이다.

▽완화의료 시범사업 실시
말기 암 환자를 위한 완화의료수가가 개발되어 본격적인 시범사업에 들어간다. 완화의료 시범사업은 말기 암 환자의 특성에 맞는 양질의 완화 의료서비스 제공으로 환자와 가족의 삶의 질을 높이고 건강보험 지출을 합리화할 것으로 기대된다.

본 사업은 서울성모병원, 가천의대 길병원을 비롯해 종합병원 3개 기관(국민건강보험공단 일산병원, 대전성모병원, 부산성모병원), 병원 2개 기관(샘물호스피스병원, 서울시 서북병원), 1개 의원(천주교서울대교구전진상의원)에서 2011년 5월까지 실시된다.