건국대병원이 국내 처음으로 ‘퇴원 후 연계(care transition)’ 임상진료지침을 최근 개발했다.
이는 퇴원 후에도 환자가 집이나 요양시설, 진료 기관 등에서 효과적인 의료 관리를 받을 수 있도록 수립한 지침이다.
환자가 입원할 때부터 평가한 자료를 바탕으로 퇴원이나 전원에 맞는 계획을 세우고 환자와 가족, 의료진 간 환자 돌봄에 대한 정보를 공유하는 것을 골자로 하고 있다.
이에 따라 급성, 아-급성, 급성-후 요양시설, 환자의 집, 일차 및 전문 진료, 장기 요양 시설 등으로의 이동 과정에서 안전하고 효과적인 개입을 통해 환자 관리의 연속성이 보장되는 것을 목표로 한다.
건국대병원은 캐나다 온타리오 주 간호사 협회(Registered Nurses's Association of Ontario; RNAO)와 Hartford(Hartford Institute for Geriatric Nursing- Academic Institution), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)의 퇴원 후 연계 프로그램을 바탕으로 임상진료 지침 권고안을 도출했다.
권고안은 4가지로 ▲의료진은 노인 입원 환자의 상태와 이에 따른 치료 요구의 변화에 대해 입원시뿐만 아니라 상태 변화 시와 퇴원 전에 평가할 것 ▲의사는 노인 입원환자의 퇴원 후 연계 계획을 입원 시 치료 계획에 포함할 것 ▲보건의료인은 노인 입원환자와 가족, 간병인을 대상으로 퇴원 후 연계 관리에 대한 교육을 실시할 것 ▲ 의사는 퇴원 후 연계에 필요한 의사소통 기술을 향상시키고, 타기관의 의사와 정보를 공유할 것 등이다.
이번 연구와 함께 한국형 486모델 기반 국민생활밀착형 노인건강관리서비스 체계 개발의 연구 총괄 책임자인 신경과 한설희 교수(건국대병원 의료원장)는 “퇴원 후 연계 임상진료지침이 현재 우리나라에서 진행 중인 진료 의뢰-회송 사업의 보완점이 될 수 있을 것이다.”라고 말했다.
이번 임상진료지침 개발을 주도한 건국대병원 가정의학과 최재경 교수는 “노인 환자에게 퇴원 후 연계는 건강을 관리하고 삶의 질을 향상시키는 데 있어 중요성이 큼에도 불구하고 미흡한 실정이다.”라며, “노인의 재입원율을 줄이고 기능 회복이 늦어지는 것을 최소화하며, 퇴원 후 기능 감소로 발생할 수 있는 일상생활의 불편함을 줄이기 위해 환자와 가족, 간병인, 의료기관간 의사소통 프로세스의 근거를 만들고자 개발했다.”라고 설명했다.