7월 1일부터 상급종합병원ㆍ종합병원 입원실(2ㆍ3인실) 1만 5,000여 개 병상에 대한 건강보험 적용으로 환자의 입원료 부담이 절반 수준으로 경감된다. 또, 7월부터 중환자실 내 적정인력과 인프라 구축을 통한 진료 질 확보를 위해 수가를 15~31% 인상하고, 상위 등급으로 갈수록 가산률이 높아지도록 상급종합병원의 가감률 적용방식을 개선한다. 일반 입원병실의 가감률 적용방식을 정합성 있게 개선해 종별 수가 역전 등 불균형을 해소한다. 보건복지부는 8일 제9차 건강보험정책심의위원회(위원장 권덕철 차관)를 열어 ▲상급병실 보험 적용 확대 및 중환자실 입원료 등 개선안 ▲약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안)을 의결하고, ▲의약품 기준 비급여(선별급여) 해소 추진 계획 ▲전문병원 의료질지원금 차등지급을 위한 평가계획 등을 보고받았다고 밝혔다.
▽상급병실 보험적용 및 중환자실 입원료 개선
▲상급종합ㆍ종합병원 2ㆍ3인실 건강보험 적용 방안=지난해 8월 정부가 발표한 건강보험 보장성 강화대책에 따라 7월 1일부터 상급종합병원ㆍ종합병원 입원실(2ㆍ3인실) 1만 5,217개 병상에 대해 건강보험이 적용된다.
2014년 9월부터 4인실까지 건강보험이 적용되고 있었으나 2ㆍ3인실의 경우 입원료 중 일부(6인실 입원료, 환자 부담률 20%)만 건강보험이 적용되고, 병원별로 병실차액(환자 부담률 100%)을 추가로 부담시킴에 따라 병원별로 2ㆍ3인실 입원료가 달랐다.
이에 따라 상급종합병원 간호 2등급 기준 2인실 입원료는 10만 3,000∼32만 3,000원, 3인실은 8만 3,000∼23만 3,000원에 분포했다.
7월 1일부터 상급병실에 건강보험이 적용되면 입원료가 4인실 입원료를 기준으로 3인실은 120%, 2인실은 150%(종합병원)∼160%(상급종합)로 표준화된다.
입원료 중 환자 부담금 비율(본인부담률)은 대형병원 쏠림, 불필요 입원 증가 등을 최소화하기 위해 종별ㆍ인실별로 입원료의 30%에서 50%까지 차등 적용된다.
이에 따라 종합병원 3인실의 경우 30%, 2인실은 40%, 상급종합병원 3인실은 40%, 2인실은 50%의 본인부담률이 적용된다.
7월 1일 이후 상급종합ㆍ종합병원 2ㆍ3인실에 입원하는 경우 환자 부담금 변화는 해당 의료기관 종별ㆍ간호등급별로 다르다.
상급종합병원의 경우 간호등급 2등급을 기준으로 2인실은 평균 15만 4,000원에서 8만 1,000원(7만 3,000원 경감), 3인실은 평균 9만 2,000원에서 4만 9,000원(4만 3,000원 경감)으로 줄어든다.
상급종합병원 간호등급 1등급의 경우 2인실은 평균 23만 8,000원에서 8만 9,000원(14만 9,000원 경감), 3인실은 평균 15만 2,000원에서 5만 3,000원(9만 9,000원 경감)으로 감소한다.
상급종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 27만 2,000원에서 8만 1,000원(19만 1,000원 경감), 3인실이 18만 2,000원에서 4만 9,000원(13만 3,000원 경감)으로 대폭 줄어든다.
종합병원의 경우 간호 3등급(302개소 중 67개소)을 기준으로 2인실은 평균 9만 6,000원에서 4만 9,000원(4만 7,000원 경감), 3인실은 평균 6만 5,000원에서 2만 9,000원(3만 6,000원 경감)으로 줄어든다.
종합병원 중 환자 부담금 감소효과가 가장 큰 경우는 2인실이 23만 7,000원에서 3만 5,000원(20만 2,000원 경감), 3인실이 17만 7,000원에서 2만 1,000원(15만 6,000원 경감)으로 대폭 감소한다.
상급종합ㆍ종합병원 2ㆍ3인실 건강보험 적용으로 그간 입원 환자가 병실차액으로 부담하던 연간 환자 부담금 3,690억원은 1,871억원으로 감소하며, 1일당 평균 환자 부담금도 절반 수준으로 줄어든다.
연간 50∼60만여 명의 환자들이 이러한 환자 부담금 경감 혜택을 볼 것으로 전망된다.
또한, 상급종합병원과 종합병원이 총 병상 중 의무적으로 확보해야 하는 건강보험 적용 병상 비율도 현행 70%에서 80%로 확대된다.
이에 따라, 상급종합ㆍ종합병원 전체 병상 13만 8,581개 중 건강보험 적용 병상 비율이 현행 82.7%에서 93.7%로 증가해 총 12만 9,851개 병상에 대해 건강보험이 적용된다.
한편, 건강보험 적용 병상 비중(80% 내외)에 비해 입원환자(병상가동률 95% 내외)가 많아 원치 않는 2ㆍ3인실 입원이 발생하는 경우가 많았던 상급종합ㆍ종합병원과 달리, 입원환자 대비 건강보험 적용 병상 여유가 있는 병ㆍ의원에 대해서는 다양한 의견 수렴 절차를 거쳐 연말까지 보험적용 여부 등을 결정할 예정이다.
또한, 상급병실 건강보험 적용으로 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상을 병행해 중증ㆍ응급환자 진료와 관련된 병실과 수술 및 처치 행위의 수가(보험가격)를 20%∼50% 인상한다.
이를 통해 그간 수익성 문제로 질적ㆍ양적 문제가 발생하던 중증환자 진료 및 필수의료 서비스가 개선될 것으로 전망된다.
상급종합ㆍ종합병원 2ㆍ3인실 건강보험 적용으로 연간 2,173억원의 건강보험 재정이 소요될 예정이다.
해당 소요 재정은 정부가 향후 5년간 30조 6,000억원을 투입하겠다고 발표한 재정계획에도 이미 반영돼 있다.
상급종합ㆍ종합병원 2ㆍ3인실 입원료 부담 완화에 따라 대형병원 쏠림, 불필요한 입원 증가 등의 부작용을 방지하기 위해 대형병원이 경증환자는 중소병원으로 돌려보내고 중증환자 진료에 집중하도록 ▲대형병원-중소 병ㆍ의원 간 진료 의뢰ㆍ회송 시범사업 강화 ▲경증외래질환 원외처방 약제비 차등화 제도 확대 ▲상급종합병원 평가지표 중 중증도 지표 강화 등, 제도 개선과 재정적 유인 기전을 강화해 나갈 예정이다.
또한, 건강보험 적용 이후 입원 동향을 모니터링해 대형병원 쏠림 방지 등 추가적인 보완대책도 마련해 나갈 계획이다.
복지부는 “상급종합ㆍ종합병원 2ㆍ3인실 보험 적용을 통해 원치않는 상급병실 입원에 따른 부담을 절반 이하로 완화시키는 한편, 특수병상 수가 현실화 등 적정 수가 보상을 통해 중증환자에 대한 전문 의료를 강화할 수 있었다.”라며, “앞으로 감염 등으로 1인실 이용이 불가피한 경우에 대해서는 1인실 건강보험 적용 확대도 의학계 자문 등을 거쳐 2019년에 추진하겠다.”라고 말했다.
▲중환자실 입원료 등 개선=2ㆍ3인실 보험 적용에 맞춰 입원료 정비를 추진한다.
중환자실은 전문적인 치료와 지속적인 관찰이 필요한 환자들이 서비스를 받아야 하므로 전문인력과 시설 등 인프라 확보가 중요하며, 진료 질 확보를 위해 적정수가 보상이 필요하다.
신생아중환자실은 지난 4월 입원료 등 수가 개선을 추진했으나, 성인ㆍ소아중환자실은 신생아중환자실과 수가 격차가 큰 상황이다. 또, 선진국에 비해 간호인력기준도 미흡해 인력수급 상황을 고려해 단계적으로 개선이 필요하다.
이에 따라 중환자실 내 환자안전, 의료질 제고를 위해 중환자실 수가를 15~31% 인상하고 간호등급이 상위 등급으로 올라갈수록 가산률을 높여 상위 등급으로 개선을 유도한다.
상급종합병원은 기본등급을 4등급에서 3등급으로 상향하고, 종합병원ㆍ병원급은 상위등급(1ㆍ2등급)의 가산률을 높이기로 했다.
일반 입원병실의 경우에는 가감률 적용방식의 차이로 인해 종별 간 수가 역전 등 불균형이 발생하고 있어 상급종합병원, 병원의 가감률 적용방식을 종합병원과 동일하게 직전등급 대비 가산 방식으로 개편하기로 했다.
지난 4월 1일 간, 췌장, 담낭 등 상복부 초음파 보험 적용 이후 기존 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 상급종합병원(일부 종합병원 포함)에 대한 손실보상 방안도 실시된다.
복지부는 지난 3월 20일 제4차 건정심에 ‘상복부 초음파 보험 적용 확대 방안’ 보고 당시 올해 상반기 중 손실보상 방안 후속조치 실시를 보고한 바 있다.
이에 따라 중증의료 중심의 상복부 질환 관련 의료행위(81개) 수가를 5%∼25% 인상하는 손실보상 방안을 마련해 7월 1일 시행한다.
▽위험분담계약 약제 심의
이와 함께 이번 건정심에서는 위험분담계약을 통해 건강보험 급여가 적용됐던 머크의 ‘얼비툭스주(직ㆍ결장암과 두경부암 치료)’의 위험분담계약 재계약 여부에 대해서도 심의ㆍ의결했다.
위험분담계약은 4년(최대 5년)간 건강보험 적용을 원칙으로 하며, 계약 종료 1년 전부터 재계약을 위한 평가(위험분담대상 여부) 및 국민건강보험공단과의 협상 등을 실시하게 된다.
얼비툭스주는 관련 규정 등에 따라 위험분담계약 재협상 대상에 해당하는 것으로 평가, 국민건강보험공단과 재계약 협상 등을 실시했다.
또한 이번 위험분담 재계약 협상시에는 환자에 대한 안정적인 의약품 공급 등 환자보호 방안 등도 계약서에 반영했다.
복지부는 오는 11일 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정해 얼비툭스주의 건강보험 적용이 2022년 6월까지 연장 될 예정이라고 밝혔다.
▽의약품 비급여 해소 추진
의약품에서 발생하는 환자들의 비급여 부담을 경감하기 위한 ‘의약품 비급여의 급여화 실행계획’도 발표됐다.
이는 건강보험 보장성 강화대책으로 도입된 ‘의약품 선별급여제도’의 실행 방안을 구체화한 것이다.
선별급여제도는 비용효과성 등이 불명확해 그간 건강보험 급여적용이 어려웠었던 의약품 중 사회적 요구가 높은 의약품을 대상으로 본인부담률 수준을 높여 건강보험을 적용, 환자의 약품비 부담을 감소시켜주는 제도이다.
의약품의 비급여 부담은 크게 두가지(등재비급여, 기준비급여)로 분류할 수 있으며, 이번에 발표한 실행계획은 기준비급여 부담 해소를 위한 것이다.
2017년 5월 현재 의약품에 적용되는 보험 급여기준 중 약 25%(415항목, 약 7,800여 개 품목)에서 기준비급여 부담이 발생하고 있는 것으로 나타났다.
복지부는 기준비급여 부담이 발생하는 의약품 중 항암제는 2020년까지, 그 외 의약품은 2022년까지 검토를 완료할 예정이다.
검토 대상 의약품은 우선 필수 급여가 가능한지를 살피고, 필수 급여가 어려운 경우 선별급여 대상 여부 및 본인부담률 수준을 검토하게 된다.
의약품 검토 우선순위는 행위ㆍ치료재료의 계획에 맞춰 의료취약계층, 중증질환(희귀질환 포함), 근골격계ㆍ통증치료, 만성질환 순으로 진행할 계획이다.
아울러 의약단체ㆍ전문학회 등 의견수렴을 통해 세부 사항을 조정하고, 건강보험 급여가 새로 적용(신규 등재)되거나, 식품의약품안전처의 허가사항 변경 등으로 의약품 사용범위(적응증)가 추가되는 사항을 지속적으로 반영해 우선순위를 보완해 나갈 계획이다.
복지부는 “선별급여제도가 성공적으로 운영될 수 있도록 관련 전문가와 지속적으로 협의하고 업계와 적극적으로 소통해 국민의 의약품 비급여 부담을 신속하게 해소해 나가겠다.”라고 밝혔다.
▽전문병원 의료질 평가계획
한편, 전문병원 의료질 지원금을 차등 지급하기 위해 전체 병원급 전문병원(90개소) 대상으로 의료질 평가를 실시하는 방안이 보고됐다.
현재까지 전문병원 의료질 지원금은 과거 선택진료를 했던 전문병원(52개소)에 선택진료 축소ㆍ폐지에 따른 손실 보전을 목적으로 지급해 왔다.
새로 도입하는 의료질 평가는 전문병원 특성에 맞춰 개발된 ‘의료질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계’ 영역에 대한 평가로써, 6월부터 전체 병원급 전문병원 90개소가 대상이다.
복지부는 전문병원 의료질 평가 결과에 따라 내년 1월 1일부터 의료질 지원금을 차등 지급함으로써, 전문병원들의 의료질을 향상시켜 나갈 계획이라고 전했다.