올초 정부의 건강보험료 부과체계 개선 협의체가 해산된 이후, 20대 국회시작과 더불어 더민주당, 정의당에서 건강보험료 부과체계 개선 법안을 발의했고, 조만간 국민의 당도 법안을 발의할 예정이어서 건보료 부과체계 개선은 급물살을 타고 있다.
1977년 의료보험이 시작된 이후 수차례의 건보료 부과체계 개선이 있었고, 현재 부과체계는 거의 20년간 활용돼 왔으며, 이후 사회경제적 상황이 변해 부과체계 개선 목소리가 컸던 것을 본다면 지금도 늦은 것 아닌가 하는 생각을 하게 된다.
건강보험은 대표적인 사회보험의 하나로 국민부담의 공정성, 국민 배분의 형평성과 운영의 효율성이 핵심이다.
공정성이란 단일한 기준으로 재정조달을 하며, 형평성이란 재정을 배분할때는 국민 각자의 위험요소를 고려해 형평에 맞게 배분하는 것이다. 또, 효율성이란 사용의 효율성화를 의미하며 보험자들 간의 경쟁이 있어야 한다.
반면, 한국 건강보험제도는 단일화된 국민건강보험으로 효율성이 매우 떨어지는 체계이며, 국가의 과도한 규제와 자율권 침해로 의료가 중요한 산업으로 자리매김하는 격변시기에 적절한 대처를 못하게 하는 근본 원인이 되고 있으며, 경쟁력이 없다 보니 민간보험의 활성화로 국민부담의 증가로 이어지고 있다.
국민부담의 공정성입장에서 본다면, 현재 지역과 직장가입자간 보험료 부과체계가 다르고, 20년 이전 기준으로 재산을 적용하다 보니 적절한 보험료 부과가 될 수 없는 상황이고 이로 인한 다수의 민원이 발생하고, 건보공단의 업무효율화에도 부정적 영향을 미치고 있다.
국민배분의 형평성입장에서 본다면, 각 의료행위에 대해 상대가치점수를 부과하고, 저수가 체제를 유지한 결과 의료행위에 대한 적절한 보상 부족과 배분이 불가능해 고난이도 의료행위와 저난이도 의료행위와의 수가 격차가 없어짐으로서 배분의 형평성을 상실하게 됐다.
현재 국회에서 논의되는 건보료 부과체계개선은 국민부담의 공정성을 담보하기 위한 개편과정이라 볼 수 있으나, 이것보다 더 중요한 것은 초고령화 사회와 환자 중심적 의료 환경으로 진입하면서 필수적으로 나타나게 되는 의료비 폭증과 민간보험의 활성화로 나타나는 국민 의료비 부담 증가를 막기 위한 건보재정의 확보가 될 것이다. 부과체계 개선을 논의하는 각 정당과 정책입안자들은 이 부분을 명심해야 할 것이다.
각 정당에서 발의한 법안에서 논의되는 주요내용은 다음과 같다.
가입자를 단일화 한 보험료 부과, 소득중심으로 보험료 부과하지만 소득의 범위에 대해서는 각 당마다 의견차이 존재, 피부양자의 범위 축소와 수익있는 피부양자에 대한 보험료 부과, 정부지원금 문제 지속시키는 문제, 개선후의 재정문제, 현행 지역가입자의 소득자료 부족의 문제 등이다.
상기한 논의 내용들이 정리가 된다면 시대에 걸 맞는 건강보험 부과체계가 만들어 질것이라 기대하며 의료계가 주장해야할 몇 가지 내용을 언급하고자 한다.
첫째는 최저보험료 부분이다. 사회보험의 운영원칙은 많이 버는 사람은 많이 내고, 적게 버는 사람은 적게 내는 공정성이다.
즉, 소득과세 자료가 없다 하더라도 최소한의 보험료를 부과하는 것이 원칙이며 이는 선진국에서도 동일한 원칙이 적용되고 있다. 최저보험료도 내지 못할 정도라면 의료급여라는 공적부조를 통해서 지원을 받도록 하는 것이 사회보험의 원칙에 부합하리라 생각한다.
둘째는 보험료를 부과할 소득의 범위와 부동산으로 대표되는 재산의 포함여부 부분이다. 국내 과세체계는 정기적으로 과세되는 이자, 배당, 근로, 사업, 기타, 연금 소득과 일시에 한번 납부하는 퇴직, 양도 소득과 과세기준에 포함이 되지 않는 상속, 증여로 구분된다.
정기적으로 과세되는 수익에 대해서만 부과하자는 주장과 모든 과세대상 수익에 대해서 부과하자는 주장이 팽팽하다. 이는 단순한 소득 범위의 문제가 아니라 향후 건강보험재정의 안정성을 유지하기 위해 필요한 재정을 시뮬레이션 하고 난 뒤, 필요한 재정을 역으로 적용시켜서 결정하면 될듯하다.
부동산으로 대표되는 재산에 대한 보험료부과의 문제는 사회적 합의 혹은 부동산의 양도 소득에 대한 보험료 부과로 해결할 수도 있을 것이다.
셋째는 현행 지역가입자의 소득 파악율이 매우 미진하다는 현실적인 부분이다. 지역가입자의 50%는 소득 자료가 없으며, 소득 자료가 있는 지역가입자의 50%는 연소득이 500만원 이하로 신고 되고 있다.
이는 아직도 국민의 소득탈루가 심각하다는 방증이며, 건강보험에 무임승차하려고 하는 도덕적 해이의 한 단면이기도 하다.
2014년 기준으로 지역가입자가 1,472만명이므로 무임승차 가능 인구가 1,100만명이나 될 수 있다는 뜻이기도 하다. 국민의 사회공동체 유지에 대한 양심의 문제이기도 하지만, 제도적으로 현행 지역가입자의 양도, 상속, 증여에 대해서 보험료 부과가 합당하지 않을까 생각된다.
넷째는 보험료율의 결정을 가입자위원회가 결정한다는 부분이다. 이는 한국의 국민건강보험공단이 단일보험자인 점, 건보재정의 20%를 국가가 부담하는 점, 전세계적으로 유례가 없는 의료공급자가 강제지정제로 구속돼 있는 점, 민간보험의 대폭적인 증가로 국민의 부담이 증가되고 있는 점을 고려하면 매우 비현실적이고 가입자에게 지나친 권한을 부여하는 맹점을 가지게 된다.
보험료율의 결정이 가입자위원회에서 결정된다면 당연히 보험료율의 인상이 적어지게 되고 이는 결국 건보재정의 적자로 이어짐과 동시에 의료공급자의 적절한 의료행위에 대한 보상 부족으로 인한 국민건강 악순환을 초래하게 될 것이다.
정부가 수시로 현재의 17조 흑자는 조만간에 보장성 강화로 인해 바닥날 것이라고 말하는 것을 잊지 말기 바란다.
다섯째는 정부 부담금에 대한 문제이다. 한국은 국가 단일 보험자이고 이는 곧 국가의 책무가 일반 사회보험으로 운영되는 건강보험 운영국가보다 막대함을 의미한다. 따라서 올해까지 한시적으로 규정된 국가지원금을 지속적으로 지원함과 동시에 지원 금액을 증가시켜야 한다.
이러한 방향으로 건보료 부과체계를 개선함으로써 공적보험의 보장성을 강화할 수 있고, 앞으로 다가올 의료이용 증가에 대비할 수 있으며, 저부담-저보장-저수가로 대변되는 구시대적 의료제도를 적정부담-적정보장-적정수가로 변환할 수 있으며, 공적보험의 신뢰감과 지속성 증가로 민간보험 가입 감소를 통한 국민의 의료비 부담이 감소할 것이다.
부디 각 정당과 정치인은 국민을 위하고, 올바른 의료의 방향으로 가는 방법이 무엇인지를 파악해 건보료 부과체계 논의를 하기 요청하며, 의료계는 의료 공급자로서 건보료 부과체계에 대한 보다 많은 관심을 기울이고 의견을 개진해야 할 것이다.