한국병원경영연구원 김정덕 책임연구원은 9일 가톨릭중앙의료원 의과학연구원 2층 대강당에서 개최된 ‘현지조사에 대한 대응력제고방안 세미나’에서 미국 등 선진국처럼 허위와 과잉, 부당 청구의 개념을 구분해야 한다고 밝혔다.
김정덕 연구원은 “심평원의 설명 자료에는 부당청구를 적극적 법 질서위반과 소극적 법 질서위반으로 구분하고 있는데 핵심 포인트는 객관적인 사실이 존재하면 되는 것이며, 그 외 청구자의 고의와 과실 여부는 고려하지 않고 있다”고 지적했다.
현재 건보공단 용어집에는 부당청구를 ‘허위 기타 부당한 방법으로 법을 위반해 급여비를 청구’라고 규정하고 있고, 심사평가원도 ‘사위 기타 부당한 방법으로 실제 진료 내용과 다르게 보험자에게 진료비를 청구하는 행위’라고만 규정하고 있다.
김정덕 연구원에 따르면 미국 등 선진국은 우리나라의 ‘부당청구’에 해당하는 ‘허위 및 과당청구’를 허위, 과잉, 부당(고의, 착오)로 구분하고 있다.
구체적으로 보면 허위청구는 ‘존재하지 않는 진료행위에 대한 청구하는 것’, 과잉청구는 ‘존재하는 진료행위를 부풀려 청구하는 것’을 가리킨다.
또, 부당청구는 고의청구와 착오청구로 구분하고 있다. 고의청구는 ‘존재하는 진료행위를 고의로 기준 적합한 것처럼 청구하는 것’, 착오 청구는 ‘존재하는 진료행위를 기준 적합한 것으로 착각하여 청구하는 것’을 말한다.
반면 우리나라는 허위와 과잉을 구분하지 않고 부당청구로 통칭하고 있으며, 부당청구를 고의청구와 착오청구로 나누고 있지 않다.
김정덕 연구원은 “어떤 행위가 법률로 처벌되기 위해서는 미리 성문의 법률로 규정돼 있어야 한다”며, “세무조사는 세무조사사무처리규정이 존재하는 반면 현지조사는 설명 자료로만 존재한다”고 지적했다.
그는 “허위와 부당의 개념이 명확하지 않아 혼돈을 겪고 있는 만큼 명확한 개념규정이 필요하다”고 말했다.