“분석심사는 주제별, 자율형 모두 계획대로 영역을 확대해 나가고 있고 6개 영역은 적정성평가와 연계시켰습니다. 효과를 정확하게 분석한 뒤 본사업으로 전환할 계획입니다.”
건강보험심사평가원 공진선 업무상임이사는 12일 원주본원에서 가진 전문기자협의회 브리핑에서 분석심사 운영현황 및 계획에 대해 설명했다.
분석심사는 기존 건별 심사방식에서 벗어나 환자, 질환, 항목, 기관 등 주제별 진료 경향을 분석해 변이가 감지된 기관을 중재ㆍ개선하는 형태의 심사체계이다.
분석 결과, 질이 낮으면서 비용이 높은 기관을 경향에서 벗어나는 의료기간으로 판단하고 중재한다.
2018년 건강보험정책심의위원회에서 건강보험 5개년 계획 발표 당시 진료비 심사체계 개편방안이 포함된 뒤, 2019년 8월 5개 주제로 처음 도입됐다.
지난해 심평원이 발표한 분석심사 운영 결과에 따르며, 합병증 발생위험 감소, 불필요한 진료 감소 등 주요 임상진료 향상이 확인됐다.
구체적으로 보면, 혈압조절률 2.97% 상승, 당화혈색소 조절률 1.45% 상승, 만성질환자 입원율 0.16% 감소 등이 향상됐다.
올해 하기도 호흡기 감염과 고관절치환수술을 신규 도입해 총 11개 주제로 운영되고 있다.
현재 운영되고 있는 항목은 외래 분야 ▲고혈압 ▲당뇨병 ▲만성폐쇄성폐질환 ▲천식 ▲만성신장병 ▲우울증 ▲하부호흡기감염 7개 항목과, 입원 ▲슬관절치환술 ▲견관절질환 수술 ▲고관절치환술 ▲폐렴(성인ㆍ소아) 등 4개 항목이다.
공진선 업무상임이사는 “지난해 하반기부터 의료질 분석 시 적정성평가 결과를 활용하도록 개선해 6개 주제의 질과 비용 분류 등 일관성 있는 관리 체계를 마련하고자 노력하고 있다.”라고 밝혔다.
자율형 분석심사는 진료비 심사 및 의료 질 관리가 우수한 요양기관을 대상으로, 기관 스스로 진료목표를 설정ㆍ관리하도록 해 진료의 자율성을 보장하고 진료성과에 대한 책임성을 강화하고자 도입했다.
2021년 뇌졸중 영역을 첫 도입 후 지난해 중증외상과 급성심근경색증 영역을 추가해 총 3개 영역을 운영해오다, 올해 대장암 영역을 신규 도입해 총 4개 영역을 운영하고 있다.
공진선 이사는 “효과적 운영방안 모색을 위한 위탁연구 결과가 곧 공개될 것이다. 뇌졸중 등 영역에서 사망률, 폐렴발생률 등 임상 질과 평균 진료비, 재원일 수 등 비용 관련 지표의 개선 효과가 확인됐다.”라고 말했다.
공 이사는 의료계의 우려를 불식시키고 수용성을 높이기 위해 노력해 왔다고 밝혔다.
공 이사에 따르면, 분석심사 항목 확대 등 사업수행 전반에 대해 의료계 추진위원들로 구성된 소통분과 및 심사제도운영위원회에서 주기적으로 공유하고 있고, 전문심사위원회에 참여하지 않았던 의료단체 및 관련 학회의 참여활성화를 위해 간담회, 학회 자문, 학술강의 등을 지속해 왔다.
공 이사는 “분석 심사에 대한 사업 본질을 지속적으로 의료계에 안내하고, 의견을 청취해온 결과, 그간 적극 소통을 통한 신뢰형성으로 의협도 위원회 참여 1년 연장을 결정했다.”라고 강조했다.
그는 “앞으로도 분석심사가 새로운 심사방식으로 정착될 수 있도록 관련 현장전문가들과 적극 소통해 나가겠다.”라고 말했다.
본사업 전환과 관련해서는, 분석심사는 로드맵에 따라 신규 항목을 도입해 왔으며, 그간 운영성과를 토대로 본사업 전환에 필요한 절차를 진행중이라고 설명했다.
공 이사는 “선도사업 기간중 효과가 있는 영역 중심으로 발굴ㆍ확대하고 내부체계정비와 의료계와의 공감과 협력을 구축할 수 있는 영역으로 확대해 나가겠다.”라고 말했다.
또, “새로운 심사방식을 도입하면서 대내ㆍ외적으로 행정부담이 가중되지 않도록 효율적인 운영방법 개선과 함게, 주제별 분석심사의 중재대상 의료기관의 범위를 확대해 더 많은 의료기관이 자율적으로 개선할 수 있도록 정보를 제공하겠다.”라고 덧붙였다.
보상체계 방안에 대해선 “해당기관에 정보를 제공하고 심사기준 적합성 심사를 유예해 의료기관의 자율 개선을 유도하며, 만성질환 등 6개 영역에 대해 평가결과 연계 등을 통해 실질적인 보상체계 강화 방안에 대해 검토해 나가겠다.”라고 설명했다.
그는 “앞으로 분석심사가 합리적 심사방식으로 발전될 수 있도록 그간 운영 결과를 다방면에서 분석해 제도를 보완하고 발전방향을 모색하겠다.”라고 말했다.