내년 1월 말부터 두경부 초음파 비용이 건강보험 적용 확대로 큰 폭으로 낮아진다. 건강보험 적용범위는 의학적 필요성이 명확한 경우로 제한된다.
보건복지부는 22일 열린 제27차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 ‘두경부 초음파에 대한 건강보험 적용 확대 안건’을 보고했다.
두경부는 갑상선ㆍ부갑상선과 침샘, 후두, 림프절 등의 경부, 비ㆍ부비동 등 코, 목 부위를 말한다.
두경부에 포함되는 눈(안) 초음파 검사는 2020년 9월 급여 확대가 별도 시행됨에 따라 제외됐다.
그동안 두경부 초음파 검사는 산정 특례 기준에 따라 갑상선암 등 4대 중증질환자 및 의심자, 신생아 중환자실 환자에게 실시한 경우에 보험이 적용됐다.
이번 건정심을 통해 내년 1월 말 이후부터 두경부 초음파 검사의 건강보험 범위가 ‘의학적 필요성이 명확한 경우’로 적용된다.
건강보험 적용 범위를 ‘의학적 필요성이 명확한 경우’로 제한한 것은 두경부 부위의 경우 불필요한 검사(오남용) 방지 필요성이 높음을 감안한 것으로, 향후 시행 상황을 지켜보면서 필요한 경우 급여범위를 추가 확대할 예정이다.
두경부의 부위별 급여 적용 기준을 보면, 갑상선ㆍ부갑상선의 경우, 의사의 의학적 판단에 따라 질환이 의심돼 조직검사를 시행한 결과 악성과 양성의 중간 단계로 확인돼 경과관찰이 필요한 경우 건강보험 필수급여를 적용하며(1회), 이 횟수를 초과한 경우 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다.
갑상선ㆍ부갑상선을 제외한 경부의 경우, 19세 미만 소아에 대해 의사의 의학적 판단에 따라 침샘, 후두, 림프절 등의 질환이 의심되는 경우 건강보험 필수급여를 적용하며(1회), 이 횟수를 초과한 경우 선별급여(본인부담률 80%)를 적용한다.
소아 환자의 특성상 성인보다 염증 질환이나 후두, 침샘 부위 질환이 다빈도로 발생하며, 초기진단이 필요한 선천성 기형ㆍ질환에 대해 초음파를 통한 원인 파악이 용이하다.
비ㆍ부비동의 경우, 뼈나 연골로 둘러싸여 있는 특성상 내부를 직접 들여다볼 수 있는 비경이나 내시경 검사가 진단방법으로 더욱 적절ㆍ유용하다는 점을 고려해 현행과 같이 유지할 계획이다.
두경부 초음파의 건강보험 적용은 건정심 보고 이후 행정예고 등의 절차를 거쳐 2022년 1월 말 이후 이뤄질 예정이다.
이번 급여 확대에 따라 기존에는 7~15만 원이었던 두경부 질환 환자의 초음파 검사 부담이 3~5만 원 수준(외래 기준)으로 감소할 전망이다.
악성종양으로 발전할 가능성이 있는 갑상선 종양 질환자, 19세 미만 소아 등 연간 약 23만여 명이 건강보험의 혜택을 받을 것으로 예상된다.
보건복지부는 또, 중증진료체계 강화 시범사업 추진방안과, 한국형 상병수당 시범사업 추진계획도 보고했다.
복지부는 종별 기능에 맞는 합리적인 의료전달체계 구축과 상급종합병원ㆍ협력의료기관(종합병원 이하)의 동반질 향상 목적의 중증진료체계 강화 정책을 수립했다.
우선 상급종합병원(시범사업 참여기관)의 외래진료 감축을 중점 이행과제로 삼고, 해당 기관의 ▲외래 진료 감축분 ▲중증 진료 강화 ▲협력의료기관 구축 및 협진 실적 등을 종합 평가해 보상한다.
아울러, 상급종합병원에서 감축된 외래 진료환자가 다른 대형병원으로 수평 이동하지 않도록 상급종합병원과 협력 의료기관(종합병원 이하) 간의 유기적인 협력 진료체계를 구축한다.
특히, 상급종합병원의 외래진료 감축으로 환자가 불편을 겪지 않도록 환자를 적정 의료기관으로 안내‧회송하고, 회송된 환자에게 상급병원 진료가 필요한 상황이 발생할 경우 신속한 진료가 가능하도록 진료체계를 마련한다.
중증진료체계 강화 시범사업은 시범기관 공모, 선정 평가, 현장조사, 성과계약 등을 거쳐 2022년 하반기 또는 2023년 상반기에 시행될 예정이다.
복지부 관계자는 “중증진료체계 강화 시범사업이 의료전달체계를 개선함과 동시에 상급종합병원과 지역 의료기관 간의 협력과 공생 관계를 구축해 나가는데 중요한 초석이 될 것으로 기대한다.”라고 밝혔다.
이어, 복지부는 국회에서 상병수당 시범사업 내년 예산으로 109억 9,000만원이 확정됨에 따라 상병수당 시범사업 추진계획을 건정심에 보고했다.
상병수당은 근로자가 업무 외 질병ㆍ부상으로 경제활동이 어려운 경우 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전하는 사회보장제도이다.
복지부는 6개 지역에서 3개 모형으로 시범사업을 운영할 계획이다.
구체적인 운영방안은 건정심에서 제기된 의견 등을 고려해 시범사업 계획을 확정한 후 별도 발표할 계획이다.
복지부 관계자는 “시범사업은 우리나라 여건에 맞는 상병수당 제도를 설계하기 위한 것으로, 단계별 시범사업을 통해 정책 효과 분석을 위한 실증적 근거와 사례를 축적할 수 있을 것이다.”라고 기대했다.