올해 요양급여 적정성 평가가 환자 안전 및 삶의 질 중심으로 강화된다.

보건복지부(장관 권덕철)와 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 수립된 2021년도 요양급여 적정성평가 계획을 18일 공개했다. 자세한 사항은 19일(화) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 공개한다. 

의료평가조정위원회는 의약계ㆍ공익ㆍ건강보험 대표로 구성(각 6인씩 총 18인)된 사회적 합의기구이다.

적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 수혈 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 환자경험평가 도입ㆍ확대 등 통해 환자 중심적으로 평가를 강화하고 있으며, 평가결과도 지속 향상되고 있다.

환자경험평가는 입원기간 중 환자와 의료진 간의 의사소통, 치료과정 설명, 환경 등 환자경험에 대한 6개 영역으로 평가하는 것을 말한다.

올해는 환자안전과 삶의 질을 높일 수 있는 방향에 중점을 두고, ‘치매’ 평가를 신규 도입하고 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39항목에 대한 적정성 평가를 실시한다.

▽환자안전 및 삶의 질 중심의 평가 강화
환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 평가대상을 확대한다.

올해 상반기부터 치매의 조기진단과 적절한 치료ㆍ관리를 통해 질환의 경과를 지연시켜 환자와 그 가족의 삶의 질 향상을 위해 치매에 대해 첫 평가(신규 치매 외래환자의 진단 향상 등)를 실시할 계획이다.

치매는 인지 기능의 장애로 일상생활을 제대로 수행하지 못해 환자뿐만 아니라 가족에게도 경제적ㆍ정신적으로 큰 부담을 주는 질환으로 고령화 심화에 따라 환자가 빠르게 증가하고 있다.

국민 생활 및 안전과 밀접한 ‘신경차단술’ 등 4개 항목에 대해 예비평가해 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다.

환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표를 개선한다.

제1차 지표정비계획(`19년)에 따른 25항목, 142개 지표 정비를 완료하고, 결과지표 중심의 핵심지표 확대를 위한 제2차 지표정비계획도 수립할 예정이다.

요양병원 평가에 항정신성의약품 투약 안전지표를 신설하는 등 4개 평가에 대해 진료결과 및 환자안전 지표를 강화하여 평가를 실시하고, 환자안전지표도 발굴할 예정이다. 

항정신성의약품 투약 안전지표 도입, (관상동맥우회술) 수술 후 입원일수 본 지표로 전환, (결핵) 신속감수성검사 실시율 지표 도입, (마취) 전문병원 확대 및 평가지표(마취시간, 인력기준)를 개선한다.

평가의 합리성ㆍ실효성 제고를 위해 평가모형 및 기준을 개선한다. 

환자경험평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대 실시하고, 환자 경험(ex, 회진시간에 대한 만족도 등)이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안도 마련한다.

중소병원은 제1차 평가결과(하반기 공개)를 토대로 중소병원 특성을 감안한 유형을 분류하고 새로운 평가모형을 마련할 예정이다.
 
중환자실 및 암질환의 경우, 중환자실은 구조ㆍ과정 중심에서 진료결과ㆍ환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시하고, 암 질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄하는 평가체계 개편방안을 마련한다.

이 밖에 환자 및 의료 현장과 소통을 강화한다. 

신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선해, 평가가 필요한 질환이나 의료서비스 등에 대해 국민이나 의료현장 등에서 언제든지 제안할수 있도록 했다.

지역 우수 의료기관을 선택ㆍ이용할 수 있도록 ‘우리 지역 좋은 병원 찾기’ 서비스의 지자체 누리집 연계를 확대하고 국민 편의ㆍ활용성 향상을 위해 카카오톡 연계, 위치 및 지리정보를 활용한 맞춤형 평가정보도 제공할 예정이다.

▽평가정보 통합관리체계 구축 및 수행체계 강화
의료 질 평가정보를 수집ㆍ분석ㆍ활용하기 위한 평가포털(Portal)을 구축한다.

지난해 구축 완료한 평가정보뱅크에 상급종합병원 지정평가 등 6개 평가의 평가지표ㆍ이력ㆍ결과 등 평가정보를 모으고, 의료 질 평가정보를 쉽게 접근ㆍ활용할 수 있도록 평가포털(Portal) 누리집 및 이동통신(모바일) 앱(Mobile App)을 개발한다.

평가지표 정보 관리체계 기반을 조성하고 평가자료 수집 및 수행을 위한 지원체계를 강화한다.

평가지표 관리(도입ㆍ평가ㆍ종료)의 체계화ㆍ표준화를 위해 공급자ㆍ소비자ㆍ전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성ㆍ운영하고 평가지표 관리기준도 마련한다.

전자 형식(e-Form)의 표준서식 적용항목을 확대(’20년 4항목 → ’21년 7항목)하고 평가 수행 업무 전산화도 지속적으로 추진한다. 

입원시 상병(POA, Present On Admission) 정보 수집ㆍ활용을 위해 입원시 상병 정보 부호화(Coding) 관리지침 및 부호화(Coding) 사례 공유시스템을 마련해 지원한다.

▽가치기반 보상체계 강화 및 질 향상 지원사업 확대
가치 기반 성과 보상을 강화한다.

가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련하고 요양병원 평가결과를 수가와 연계하여 평가결과 우수 및 질 향상기관에 별도 보상을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화한다.

현장 중심의 질 향상 지원 사업을 확대한다.

기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환하여 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원하고, 5개 권역ㆍ의 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원 사업 자문단을 운영하여 지역 기반 협력적 점검(컨설팅)을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정도 병행한다.

보건복지부 정영기 보험평가과장은 “환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다.”라고 밝혔다.

건강보험심사평가원 변의형 평가운영실장은 “적정성 평가 20년을 돌아보고 미래 20년을 준비해야 하는 현시점에서, 국민 건강을 최우선으로 실질적인 의료 질 향상을 도모하는 평가를 지속해 나아가겠다.”라고 말했다.

평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며, 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.

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