물리치료 등 과다이용이 발생하는 의료서비스를 이용한 경우 노인외래정액제 적용을 배제하자는 주장이 나와 주목된다.
한국보건사회연구원이 지난 4일 발간한 ‘보건복지포럼’에서 신현웅 한국보건사회연구원 보건정책연구실장은 ‘보건의료정책 현황과 과제: 지속가능성 확보를 중심으로’를 통해 이 같이 밝혔다.
신현웅 실장은 이외에도 지속가능한 보건의료를 위해 ▲소아ㆍ청소년 일차의료 시범사업 ▲비급여 목록화 및 코드 표준화를 통한 비급여 관리 기반 마련 ▲비급여에 대한 환자의 선택권 강화 및 관리의 사각지대 해소 ▲실손보험과 연계한 비급여 관리 강화 ▲과도한 의사 인건비 상승 및 국민 의료비 부담 상승을 초래하는 의사 인력 부족 문제 해소 등을 제시했다.
신 실장은 “기존의 재정관리정책은 지출 효율화를 위한 재정 절감 방안에 중점을 둔 반면, 최근의 재정관리정책 기조는 꼭 필요한 분야의 투자는 확대하되 불필요한 재정은 절감하는 ‘스마트 지출(Smart Spending)’을 추구하고 있다.”면서, “기존의 의료 이용 행태를 고려하지 않은 양적 확대 중심의 보장성 강화 정책에서 벗어나 앞으로의 보건의료정책은 꼭 필요한 분야의 보장성은 확대하되 불필요한 분야는 개선하는 정책 방향 전환이 요구된다.”라고 말했다.
신 실장은 이러한 스마트 지출의 관점에서 지속 가능한 보건의료제도를 만들기 위해 2020년 추진이 필요한 주요 정책 과제들을 제시했다.
먼저, 지속가능성 확보를 위한 보건의료 개선 과제로 ‘국민이 합리적으로 의료 이용을 할 수 있는 제도적 환경 조성’을 꼽았다.
구체적으로 정보 제공 단계에서는 가입자의 역량 강화 및 능동적 참여를 통한 합리적 선택권을 보장할 것을 제시했다.
신 실장은 “기본적으로 의료서비스 질에 대한 공식적 정보들이 가입자에게 풍부하게 제공되는 기전이 구축돼야 한다.”라며, 예를 들어 요양급여 적정성 평가 결과 의료기관 평가인증, 의료분쟁 통계 정보, 의료행위에 대한 과학적 근거, 의료기관 정보 및 의료 인력 정보 등 소비자 입장에서 합리적 선택에 필요한 정보를 가독성 있도록 재편하여 제공하는 것이 필요하다고 역설했다.
이어 “가입자의 건강정보 이해력이 증진된다는 것은 치료 의사결정 과정에서 기존의 가입자ㆍ의사 간 종속적인 관계에서 벗어나 가입자ㆍ의사 간 파트너십 관계를 형성할 수 있는 것을 의미하기도 한다.”고 전했다.
그러면서 “‘The Choosing Wisely®’ 캠페인은 가입자가 그들의 치료에 관한 올바른 의사결정을 내릴 수 있게 가입자를 지원함으로써 가입자에게 권한을 부여하는 유용한 도구이다.”라며, “향후 우리나라에서도 ‘The Choosing Wisely®’ 캠페인의 사례를 참고해 가입자 진료 과정에서 가입자와 의사 간 파트너십 관계를 형성할 수 있도록 지원하는 방안을 검토해 볼 수 있을 것이다.”라고 제안했다.
신 실장은 경제적 유인 단계에서는 건강 성과와 무관한 부적정 과다 이용에 대한 개인의 책무성을 강화해야 한다고 강조했다.
특히 외래 방문 과다 이용자의 유형을 분석해 본 결과, 외래 과다 이용자의 상당수가 물리치료 이용자인 것으로 나타났다면서, 물리치료 과다 이용자 등 필요 대비 과다하게 의료기관을 방문하는 과다 이용자를 관리하기 위해 급여 기준 조정 등 보완 대책을 마련해야 한다고 주장했다.
아울러 우리나라의 높은 의료 이용량, 부적정 과다 의료 이용 행태는 단순히 개별 국민의 책임으로만 전가할 수 없다면서, 제도적 관리 단계에서 합리적 의료 이용을 위한 의료 이용 체계를 개선해야 한다고 전했다.
이를 위해 현재 추진 중인 만성질환 일차의료 시범사업을 참고해 등록된 의료기관에서 영유아 시절부터 청소년 시기까지 포괄적이고 체계적으로 건강관리를 추진하는 ‘소아ㆍ청소년 일차의료 시범사업(가칭)’을 제안했다.
또, 노인을 대상으로 한 합리적 의료 이용 체계를 구축하기 위한 방안으로 우선 노인외래정액제의 적용 연령, 대상 조건, 배제 기준 등의 개선을 통한 합리적 의료 이용 유도 방안을 검토해 볼 수 있다고 제시했다.
예를 들어 만성질환이 있는 노인의 경우 만성질환관리제에 참여해 고혈압ㆍ당뇨병을 지속적으로 관리하는 노인에 대해서만 노인정액제를 적용하거나, 물리치료 등 통증 완화 행위 등 과다 이용이 발생하는 의료서비스를 이용한 경우 노인외래정액제 적용을 배제하는 방안 등이다.
이어 신 실장은 ‘비급여 관리 강화를 통한 보장률 향상 및 의료비 지출 효율성 달성’도 강조했다.
구체적으로 인프라 구축 단계에서는 ‘비급여 목록화 및 코드 표준화를 통한 비급여 관리 기반 마련’을 제시했다.
신 실장은 “현재 전체 비급여 항목 파악 및 이에 대한 목록화가 이뤄지지 않으면서 코드가 없는 비급여가 있고, 코드가 부여된 비급여의 경우에도 전체 공사 의료보장제도와 의료기관 단위에서 표준 코드를 사용하지 않음에 따라 관리의 어려움을 겪고 있다.”라며, “코드가 없는 비급여 파악 시 코드를 즉시 부여하고, 해당 비급여 목록과 표준 코드를 상시적으로 고시해 전체 의료보장제도와 개별 의료기관이 동일한 비급여에 대해 동일한 코드를 사용할 수 있는 체계를 마련해야 한다.”라고 말했다.
이를 위해 먼저, 산재보험, 자동차보험, 보훈, 실손보험 등타 의료보장제도에서는 건강보험 비급여 항목에 대해 상이한 코드를 사용하고 있는데, 건강보험에서 표준화한 비급여 항목에 대해서는 건강보험 코드 기준을 따르도록 기준을 개정해야 한다는 것이다.
또한 각 의료보장제도에서 새로운 비급여 발생 인지 시 건강보험심사평가원에 비급여 표준 코드 부여를 신청하고, 건강보험심사평가원에서 해당 비급여 항목에 대해 표준 코드 부여 후 전체 의료보장제도에 공유 및 적용하도록 하는 거버넌스를 구축할 것을 제안했다.
그는 아울러 개별 의료기관에서 비급여 표준 코드 사용을 장려하기 위해 비급여 정보 공개 항목, 신포괄 및 전문병원 의료질평가지원금의 비급여 자료제출 등에 대해 우선적으로 의료기관이 표준화된 비급여 코드를 사용하는 것을 의무화하는 방안과, 비급여 표준 코드를 잘 사용하고 있는 의료기관에 대해 인센티브를 지급하는 방식을 내놨다.
신 실장은 관리 기반 단계 과제로 ‘비급여에 대한 환자의 선택권 강화 및 관리의 사각지대 해소’를 꼽으며, “비급여에 대한 환자의 결정권 및 선택권 보장을 통해 환자가 불필요한 비급여서비스를 이용하는 것을 방지함으로써 궁극적으로 환자의 의료비 부담을 완화하기 위한 접근이 필요하다.”라고 강조했다.
비급여 정보 제공 시 비급여의 대안이 될 수 있는 급여 행위 및 약제 등에 대한 정보를 함께 제공해 대안이 될 수 있는 급여서비스와 비급여에 대한 환자의 결정권을 보장해 줘야 한다는 것이다.
이를 위해 대체 가능한 급여서비스, 비급여 진료의 필요성, 비급여 진료의 비용, 비급여 진료로 발생 가능한 부작용 및 합병증 등의 정보가 포함된 환자사전 동의서를 만들고, 환자가 사전에 비급여 서비스 이용에 동의하는 사전동의제에 대한 규정화를 추진하는 것이 필요하다고 역설했다.
또, 비급여서비스의 경우 환자의 의료비 부담 뿐만 아니라 의료의 질 및 진료 적정성 측면에서 환자의 안전과도 직접적으로 연결되어 있는 만큼, 정부가 관리의 사각지대에 놓여 있는 비급여를 관리하기 위한 기반을 확대해 나가는 것이 필요하다고 전했다.
신 실장은 이를 위해 비급여 진료에 대한 표준화 된 진료 기준 개발 및 적용, 의료 질 확보와 적정진료 제공에 대한 평가를 위해 단계적으로 비급여 심사 청구 제도를 도입하는 방안을 제안했다..
이어 “정부는 2020년부터 급여 진료와 병행하는 비급여 진료항목에 대해 건강보험 청구 시 함께 자료를 제출하는 시범사업을 도입할 예정이다.”라며, “백내장 등 비급여 비율이 높은 항목에 대해 시범사업을 우선 적용하거나, 급여 병용 금지 비급여(예: 피로 해소 목적의 영양제 주사)의 경우 급여와 병행 청구 시에만 급여 행위(예: 진찰료, 검사료 등)에 대해 조건부로 급여로 인정해 주는 방식으로 시범사업을 적용하는 방안 등을 검토해 볼 수 있다.”라고 말했다.
제도 단계 과제로는 ‘실손보험과 연계한 비급여 관리 강화’를 제시하며, “건강보험과 실손보험 모두 재정건전성을 통해 지속가능성을 확보하기 위해서는 비급여 관리를 위한 상호 협력 체계를 구축하는 것이 무엇보다 우선시 돼야 한다.”라고 강조했다.
그러면서 건강보험은 EDI 청구 시스템 및 급여 지급 시스템에 대한 노하우, 비급여 표준 코드 및 목록 등을 실손보험에 제공하고, 실손보험은 현재 종이 자료 중심의 비급여 데이터의 전산화를 통해 건강보험에 비급여 정보를 제공하는 방안을 우선적으로 추진하는 것이 필요하다고 전했다.
신 실장은 이외에도 그는 ‘과도한 의사 인건비 상승 및 국민 의료비 부담 상승을 초래하는 의사 인력 부족 문제 해소’도 촉구했다.
그는 “의사 인력 총량에 대해서는 이견이 있지만, 수급 불균형에 대해서는 공감대가 형성 중인 상황으로 의사 인력 확대 문제는 총량적 접근이 아닌 부족한 영역에 집중한 핀셋 대응 정책이 요구되고 있다.”라고 설명했다.
또한 현시점의 의사 인력 부족 및 불균형 문제에는 공감하지만, 미래 시점의 수급 문제에 대해서는 이견이 있는 만큼, 의사 인력 확대 문제는 미래 환경 변화를 반영한 한시적 정원 조정으로의 접근이 필요하다는 것이다.
신 실장은 “이러한 관점에서 볼 때, 의사인력 수급 불균형을 해소하기 위해서는 크게 ▲의대 정원의 보편적 확대 ▲필요한 영역에 대한 선택적 정원 확대 및 할당 ▲의사 외 타 직종에 업무 위임 등의 접근 방식 중 의사 부족으로 의료 공백이 발생하는 필수 영역에 대해서만 한시적으로 정원을 확대하는 두 번째 접근 방식이 필요하다.”라고 역설했다.
구체적으로 살펴보면 지역 간 불균형 및 진료과 간 불균형 해소를 위해 현재 추진 중인 공공의료대학원, 공중보건장학제도를 성공적으로 도입하는 것이 필요하며, 추가적으로 지역의사선발제도, 한시적으로 특성 의과대학 입학 정원 확대(예: 외상외과 등 일부 전문과에 대해 입학 시점부터 별도 의학과 입학 정원 확대) 방안도 검토해 볼 수 있다고 제안했다.
아울러 분야 간 불균형 해소(임상의 대 기초의학)를 위해 현재 추진 중인 융합형 의사과학자 양성 사업 이외에 정보기술(IT), 바이오기술(BT) 전공자를 대상으로 비임상 의사를 양성하고, 별도의 의사면허를 부여하는 기초의과대학원 증설 방안을 검토해 볼 수 있다고 덧붙였다.