세살 버릇이 여든까지 간다는 표현은 우리에게 너무나 깊은 공감을 불러일으킨다. 이 속담을 인용하는 것은 어떤 의미에서 매우 진부하다는 느낌마저 든다.
그러나 이 말이 품고 있는 의미가 복잡한 현 시대를 살아가는 요즘에도 명확하고 객관적인 사실로 밝혀지면서 의학교육 연구의 새로운 지평을 열어주는 가늠자 역할을 하고 있다.
이 내용이 새삼스레 관심을 끄는 이유는 세살 때 생장환경에 의하여 결정된 버릇이나 습관이 나이가 들어서도 변하지 않고 영향을 미친다는 사실을 학구적으로 밝혀낼 수 있게 되었기 때문이다.
▽의학교육 분야 과거와는 달리 단순 증빙용 산출물 퇴출 기류 형성
이런 주장을 의학교육 분야에 적용한다면 의사양성을 둘러싸고 의사가 되기 전과 후의 교육환경이 성인이 된 의사의 행동에도 그대로 영향을 미칠 수 있다는 것과 의사로서 보여주는 여러 가지 집단적 특성도 의사양성 제도와 관련이 있다는 사실에 주목하게 하고 흥미를 유발시킨다.
현대는 의학교육의 목표가 가르치는 사람의 무모한 즐거움도 아니고 배우는 학생의 즐거움과 열의만의 문제는 아닌 사회적 관심 사안이다.
즉 의사 양성에서 가르치거나 배우거나 당사자가 보이는 행동특성에 대한 무비판적인 수용은 허용되지 않는 세상이 되었다.
달리 설명하자면, 비록 의사양성에서 법적으로 요구된 교육과 훈련의 시간을 보내고 교육종료 시점에 일정한 형식의 시험을 통과하여 만들어 내는 교육 산출물(output)로써 교육의 사명을 다했다고 간주되는 시대적 종말을 고하는 새로운 관점의 ‘개혁적 시각’이 자연스레 형성되어 창출되고 있기 때문이다.
지금의 시대는 ‘교육의 산출물’이 아닌 교육의 성과를 바탕으로 교육의 목표와 사명을 조명하는 시대가 되었다.
일정시간을 보낸 ‘시간적 개념의 산출’보다는 실제로 무엇을 할 수 있는가를 측정하고 그 기대성과에 도달한 것을 교육의 목표로 간주하는 것이다.
새로운 교육에 대한 접근방식과 교육철학의 변화는 특정 교육에 대한 성과를 행동적 요소로 측정 가능한 개념을 만들어 내었다.
즉, 학생이 처음 접하는 상황인지, 아니면 이미 보고 들은 바가 있고 이제 가르치는 교육자의 주도적인 지도로 직무를 완수하는 정도인지, 약간의 지도만으로 원하는 직무 수행이 가능한지, 아니면 옆에서 참관하는 수준에서도 충분한지, 이미 학습 단계 수준을 넘어서 다른 사람을 가르칠 수 있는 정도가 되는지를 구별하여 세세하게 들여다보는 것이다.
선생이 옆에서 보고 있기만 해도 된다는 사실은 해당 학생에게 특정 부분의 직무를 위임해도 가능하다는 설명이다.
▽할 수 있는 능력 계측과 개인별 역량 배양이 교육의 궁극적 목표이자 사명
실제로, 이런 것은 통상 수술실이나 환자 돌봄에서 전공의가 믿고 맡길 수 있는가를 판단해 본 사람이면 쉽게 이해가 간다.
구체적인 사례로 환자와 초진을 진행할 때 학생은 환자와 의사소통을 통해 환자의 불편함이나 질병에 대한 정확한 묘사와 기록, 그리고 개인과 가족의 과거력 등 가능한 범위에서 살필 수 있는 여러 가지 영향을 미치는 사회적 요소에 대한 파악과 통찰이 가능하도록 해야 한다. 물론 제한적인 사례에 대한 묘사이다.
그 뿐 아니라 초진에 필요한 시진, 촉진, 타진, 문진을 완벽히 할 수 있어야 임상 교육자로서 학생에게 초진에 관한 직무를 위임할 수 있을 것이다.
물론 처음부터 원활하게 잘 할 수는 없다. 제일 낮은 수준의 단계는 학생이 지도자가 하는 초진에 참여하여 관찰하며 배우는 초급단계이고, 이후 참여 범위가 점차 넓어지며 궁극적으로 학생이 교육자를 대신하여 초진할 수 있는 능력을 키울 수 있고 나중에는 다른 학생들도 지도하고 가르칠 수 도 있다.
무술영화에서 보듯이 이제 그만 하산해도 된다는 그 지경이 되는 것이다.
이러한 단계별 역량 성취와 역량의 발달에 대한 엄격한 평가과정이 합쳐지면서 개별 의사 역량에 대한 보다 정확한 감측(monitoring)과 체계화 된 계측이 가능해 질 것으로 예상되고 있다.
교육성과인 ‘역량’에 구체적인 세부역량의 표현이 가능해지고, 이것에 대한 측정이 동시에 가능해지며, 전공의 교육에서 특정 역량의 개인별 도달 정도, 전체 전공의의 역량 정도, 그리고 타 기관과의 비교 분석 등 의사양성과 양성 후의 역량에 대한 측정 비교도 가능해졌다.
특정과목에 대한 국가 전체의 전공의교육에 대한 역량별 측정도 가능해져 한 나라에서 제공하는 특정 전공의 교육에 대한 역량의 도달과 부족함도 보다 구체적이고 가시적인 방법으로 도출 할 수 있게 되었다.
▽영국, 매 5년 마다 다면평가 방식 개인별 역량 보충 보수교육 기획 실행 유도
이런 의학교육의 발전은 향후 의사의 역량 유지와 보수교육의 변화에도 충분히 예견되고 있다.
영국의 경우 매 5년 마다 ‘revalidation’을 위한 다면 평가로 독립된 진료를 하는 의사로서 여전히 개선해야 할 역량부분의 발견이 가능해지고 자신의 역량개선을 위한 보수교육을 스스로 기획하고 이수하도록 유도하고 있다.
이는 곧 현업에 종사하는 임상 의사의 정확한 요구분석에 의한 보수교육도 이끌어낼 수 있다는 추론도 매우 현실적이기 때문이다.
이미 영국과 미국, 그리고 네덜란드의 많은 연구 논문에서 전공의교육 프로그램과 졸업생의 의료성과에 대한 상관관계를 분석한 연구물들이 다양한 형태로 학계에 보고되고 있다.
속칭, ‘우수 전공의교육 프로그램 출신’들이 환자 치료 과정에서 눈에 띄게 합병증이 적었고, 의료비지출면에서도 절제된 모습과 윤리적인 면이 ‘그렇지 않는 교육 프로그램 출신’들에 비해 뚜렷하게 높다는 사실은 실증적인 자료로 확인되었다.
더욱 더 놀라운 것은 전공의를 수료시킬지 여부에 대한 개인별 판단에 대해서도 매우 정확하게 도출할 수 있고, 아울러 주관적 판단보다는 다양한 평가도구를 통한 종합적 판단에 의하여 그 타당도와 신뢰도 또한 매우 높아졌다는 것이다.
▽우리나라 의학교육 문화 고득점부터 채워지는 의대 입학부터 선진국들과 큰 차이
우리나라 의학교육의 문화는 의과대학 입학부터 이들 교육 선진국들과는 큰 차이를 보인다.
우선, 자신의 소신과 의지로 의과대학에 입학한 학생은 전체 절반 정도 밖에 안 된다는 내용으로 국내에서 발표된 논문에 주목할 필요가 있다. 실제로 여러 의과대학의 예과 학생을 대상으로 실시한 간단한 조사에 의하면, 의대 입학은 수능시험 고득점에 의한 결과로 보인다.
어려서부터 ‘공부귀신’으로 관리돼 온 대부분의 학생들은 입학 후 자신의 적성과 의지와는 무관한 의대에 입학하여 뜻하지 않은 적응장애와 학업성취에 대한 어려움을 호소한다.
교육선진국에서 주장하는 자기 주도적 학습을 싫어하고 불편해 하는 학생들도 만만치 않아 보인다.
외국의 의학교육학회에서 발표된 내용 중에는 우리와 문화가 비슷한 타이완의대 교수의 흥미로운 발표가 있었다.
타이완도 우리와 같이 가족이나 선생님의 압력에 의한 의과대학 입학이 많아 자신의 의지와 무관하게 의과대학에 입학한 학생들은 대체로 학습 동기부여가 어렵고, 자기 주도적 학습을 요하는 문제바탕 학습이나 정답이 정해져 있지 않고 다양한 생각과 토론이 필요한 의인문학에 관심이 매우 저조하다고 조사결과를 발표하였다.
▽부모 강권 고득점에 끌려 입학 후 학업 난기류 형성 역량 갖춘 의사 양성에 악영향
더구나 의과대학에 영문도 모른 채 입학한 많은 학생들은 전통적 강의 위주의 의학교육에도 매우 지루하고 의미 없이 무조건 외워야 하는 학습량에 질리고 만다.
이른바 ‘공부의 신’들은 전통적 의학교육방법론에 질리고, 능동적이고 혁신적 방법에도 관심이 결여된 현상을 보이는 것이다.
일부 학업성취가 높은 학생들을 제외하고 많은 학생들의 전략은 생존을 위한 저공비행이다.
낙제만을 면하기 위한 저 강도 학습투자를 하며 대개 시험에 즈음하여 벼락치기 공부로 대체하는 방법을 택한다.
이런 현상은 전공의 수련 과정에서도 그대로 드러난다. 서양철학에서 좋은 삶의 근간을 이루고 있는 ‘수월성’을 추구하기보다는 다시 낮은 포복으로 그들만의 전략적 생존방식을 고수하는 것이다.
폐쇄적이고 수직구조의 의국문화도 명령과 복종의 질서 하에 주어진 직무에 대한 완수 이외 다른 사안에 대한 고등교육적인 관심은 아예 찾아보기 힘든 구조를 만들고 있다.
전문의교육에서 나타나는 ‘저공비행 현상’은 전문의자격시험과 관련된 사안 이외에는 의료가 갖는 고유의 ‘전문 직업성’ 혹은 실제 개원이나 취업 등 의업 영위에 적합하고 필요한 역량 개발에는 다소 동떨어져 있으며, 무관심할 수밖에 없음을 알 수 있다.
▽우리 정부 면허관리 시스템 담당 공무원 몇몇이 60여 만 명 관리체계 부실
우리나라에서 의사로서 면허를 유지하려면 연간 보수교육 8평점을 이수해야 3년마다 면허 재등록을 할 수 있고, 지난 2018년도부터 의료법과 감염 등 필수평점 영역을 설정하여 2평점을 반드시 이수하도록 하고 있다.
그러나 실상 해당 평점을 이수하지 못하였다고 면허를 박탈하거나 취소시킨 사례는 없다.
큰 이유 중의 하나는 보건의료인으로 지정된 직종은 직역에 불문하고 모두 8평점으로 획일화되어 있고, 정작 보건의료인 면허관리에 대한 최종 책임과 권한을 갖고 있는 보건복지부는 약 60만 명 이상으로 추정되는 전체 보건의료인의 평점 관리에 따른 사후관리와 미 이수자에 대한 적절한 행정적 관리 및 처분 능력을 감당할 수 없기 때문이다.
보수교육과 면허유지에서 우리나라에서만 볼 수 있는 독특하고 특별한 것은 의사나 의료기사 모두 ‘연간 8평점’으로 동일하다는 사실이다.
통상, 고등학교 졸업 후 최소 11년 이상 장기간 교육받은 의사와 고교 졸업 후 3~년의 교육을 받은 직군의 보수교육 기준이 같은 것이다.
이에 비해 선진국의 경우를 살펴보면 의사에게 필요한 보수교육 평점은 매년 20~80점까지 매우 다양한 스펙트럼 구조를 유지하고 있다.
그리고 개별 보수교육 이수실태는 개인이 취득한 보수교육 평점이 자동으로 면허기구와 연동되어 있어서 보수교육 이수와 의사면허의 유지는 한 테두리에서 관리되고 있는 동반 개념으로 인식된다.
▽선진국 20~80평점 대 비해 우리나라 의사-의료기사 등 구분 없이 8평점 동일 적용
보수교육에서 의무 이수평점이 모든 보건의료인에게 동일하다는 기준은 직종간의 평등성(?) 개념에서 출발한 것인지, 아니면 우리나라 의료법이 직역별 법률이 아닌 집단적인 법률이라는 이유에서 동일한 것인지 자못 궁금하기만 하다.
의사 직은 환자를 중심으로 봤을 때 전체 보건의료인 직종 중에서 가장 상위의 개념에 있으며, 최선의 의료 제공을 목적으로 한다면 어떠한 타 직종으로 대체 불가능한 배타적으로 독립된 직종이다.
직종 간 상호불가역성의 직능을 갖춘 직역이 어떻게 8평점의 단순 동일 평등 원칙이 적용되었는지 혹은 의도적으로 기획된 직종평등화 개념인지 혼돈스럽다.
보수교육 평점 문제는 지금부터 약 10여 년 전쯤, 근 2년이 넘는 기간 동안 회의를 거듭한 끝에 연간 8평점에서 12평점으로 상향조정하는 것으로 하고, 면허재등록도 매년 실시하는 것으로 어렵게 의견을 도출한 바 있다.
물론 의사단체가 자진해서 결정한 것은 아니었고, 보건복지부의 입장에서 의사의 평점이 타 직종에 비해 낮아 보였기 때문이었다.
물론 의사단체의 입장에서도 수긍이 가는 부분이었고 장기간 회의를 거듭한 결과 어렵사리 ‘12평점 안’으로 의견이 모아진 것이었다. 그러나 이 안은 결국 채택되지 못했다.
시간이 경과하면서 보건복지부 담당 공무원도 인사발령에 따라 바뀌었고 또다시 우리나라 의료법은 모든 보건의료인 직종은 동일하게 8평점으로 원위치하게 되어, 결국 바꾸려면 법 개정이 필요한데 현실적으로 시행하기 어렵다는 이유에서였다.
결과적으로 본다면, 보건복지부가 마련하여 주도해 온 회의 결과를 보건복지부 스스로 뒤엎어 많은 시간과 노력이 투입된 의미 있는 결과물을 단박에 백지화한 해프닝으로 끝난 것이었다.
오랜 기간 여기저기 불려 다니며 회의로 일관했는데 어처구니없게도 돌이킬 수 없는 귀중한 시간을 낭비한 경험이다.
▽의사 해외진출 협상 시 선진국 40평점 대 비교 절대 열위 현실적 대안 고민해야
지금도 간혹 우리나라 의사의 해외 진출을 지원하기 위한 국제 협상에서 상대국 면허기관이 우리나라 의사 보수교육 평점이 8평점이 맞는 숫자인지를 재확인 하는 경우가 있었다.
속칭 선진국의 면허기구에서 의사의 보수교육 평점을 40점대로 유지하고 있는 상황에서 8점은 아무래도 면허의 동등성을 요구하기에는 너무 낮아 보이는 수치이기 때문이다.
이에 대하여 우리나라는 시간 당 평점 계산이 아니고 실제로는 더 많은 시간을 이수해야 8평점을 취득한다는 사실과 실제, 현업에 종사하는 의사들 대부분은 의무 이수평점을 두 세배 정도 초과하여 보수교육에 임하고 있다고 설명하여, 우리나라 면허유지에 대한 국제적 동등성을 진땀나도록 방어한 경험이 있다.
솔직히 필자 나름대로 나름 강력한 톤으로 주장을 폈지만, 상대방 국가 대표들이 얼마나 수긍하였을 지는 미지수다.
선진국의 40평점을 잘 살펴보면 실제로 반드시 공인된 보수교육 필수 이수평점은 10평점 정도 된다.
주로 학회 주관의 연토회 참석이나 공식적인 보수교육 행사의 프로그램 참여이고, 나머지 30점은 다양한 방법으로 이수하도록 하고 있다.
예를 들어 학술지 초독, 월례세미나 참석, 온 라인 학습 등 자기주도 학습을 근거로 자신이 평점을 만들어 가는 것이다.
그리고 전문가평가제 등 동료평가와 같이 각종 의료기관이나 의료인에 대한 평가활동 참여도 보수교육 평점부여의 가치를 인정받는다. 실제 기여시간이 많이 소요되기에 점수도 높게 산정되어 있다.
▽전문 직업성 고양 합리적 대안 마련에 정부가 길 열고 의사 단체적 노력이 병행돼야
의사전문직의 직능은 의사의 단체적 노력에 의하여 지켜져야 한다. 직역에 대한 타 직종과의 다툼, 직역이 받는 보수에 대한 요구 등 직역의 보호는 집단적 전문 직업성(professionalism)이 발휘되어야 한다.
그리고 직종 간 경쟁에서 전문 직업성이 요구하는 성취도가 높을수록 대체불가역적 직역으로 확고한 인정을 받는다.
그럼에도 보수교육 강화 등 전문 직업성 강화방안이 나오면 즉각적으로 의사 회원을 힘들게 하지 말라는 방향으로 분위기 전환이 급진전되어 버린다.
8평점 상향조정 논의에서도 대원칙에는 찬성하였으나 평점 상향은 회원을 힘들게 한다는 주장이 지속적으로 제기됐던 것이 보기 좋은 사례이다.
그렇지 않아도 어려운 개원가를 더욱 더 힘들게 악화시킨다는 반대 주장도 일리는 있어 보인다. 각종 규제에 질릴 만도 한 것이다.
보수교육의 주된 관심사는 주로 의료수익 증대를 가져올 수 있는 새로운 지식과 기술에 집중되어 있다.
비급여의 개발로 경상비와 원가 염출이 안 되는 구조를 상쇄하기 위한 자연스러운 현상이기도 하다.
그러나 한편 예상치도 못하였던 감염사고, 수술 후 감측(monitoring) 불량으로 인한 사고 등 부정적인 의료를 방지하는 것도 수익증대만큼 중요한 세상이 되었다.
수익의 증대도 중요하나 손실의 규모는 엄청나게 증가하여 손실 방지도 그만큼 중요한 것이다. 여기에 의료과오에 대한 형사처벌이 흔한 우리나라 현실에서 법적소송에 대한 예방과 의료분쟁에 대한 대비도 더욱 중요해 보인다.
영국은 5년마다 심사를 통한 면허의 ‘revalidation’을, 미국은 10년마다 전문의자격을 위한 재시험을 통한 역량유지를 추구한다.
반면에 캐나다와 호주는 보수교육을 통해 면허취득 후 역량유지를 하고 있다는 사실은 우리 의료계에 현재의 보수교육을 다시 살펴봐야 한다는 주장에 설득력을 실어주고 있다.