정부는 리베이트 쌍벌제, 시장형 실거래가제, 기등록목록 재정비 등을 통해 치솟는 약가를 잡으려 안간힘을 쓰고 있지만 역부족이라는 평가다.
그렇다면 보험약가제도는 그동안 어떻게 결정돼 왔을까.
보험의약품의 기준약가 결정은 보건복지부가 고시한 신의료기술 등의 결정 및 조정기준에 의거, 대상 의약품과 투여경로 및 성분이 같은 제품이 건강보험에 등재돼 있는지 여부에 따라 달리 결정된다.
사업자가 상한금액 결정신청을 하고, 복지부 산하의 약제전문평가위원회에서 이를 평가한 후 복지부 장관이 고시한다.
보험의약품의 기준약가는 요양기관이 의약품을 사용할 때 발생하는 약가 이윤을 배제하기 위해 1999년부터 도입된 실거래가 상환제도를 통해 조정이 이뤄지다가 지난해 10월부터 시장형실거래가제를 도입해 시행중이다.
정부는 시장형실거래가제 시행으로 의약품 거래의 불법 리베이트를 근절하고, 유통을 투명화해 국민 부담을 경감할 수 있을 것으로 내다봤다.
과거에는 보험의약품 기준약가를 어떻게 정했을까. 지난 1977년에는 의료보험 약가기준에 의해 제정됐다. 각 제약사 생산원가를 조사해 판매신고가와 유통거래폭을 고려, 약가를 고시하는 방식이다.
이후 1982년에는 ‘보험약가신고제’가 도입됐으며, 제약회사가 자율적으로 의료기관에 납품할 가격을 신고하면 신고가에 의료기관의 적정이윤율을 가산해 보험약가를 결정했다.
정부는 3년 후 유통거래폭 조정에 따라 약가를 전면 개정했다. 마약을 제외한 저가품은 5.15%, 고가품은 3.43% 등 유통거래폭을 하향조정한 것이다.
1999년 11월 실거래가 상환제를 실시하며 정부는 14년만에 약가제도를 손질한다. 요양기관에서 실제 구입한 가격과는 무관하게 고시가격으로 약제비를 상환하던 것을 정부가 고시한 상한금액 이내에서 요양기관에서 실제로 구입한 가격으로 상환하는 제도다.
그러나 대부분 상한금액으로 구입금액을 신고해 제도의 효과가 거의 없다는 문제가 제기됐고, 이에 정부는 지난해 10월 시장형 실거래가제를 도입했다.
요양기관이 의약품을 저렴하게 구입하면 상한금액과 구입금액의 차액의 70%를 수익으로 제공해 그 혜택을 요양기관과 환자가 공유하는 것이다.
아울러 지난 2009년 8월 고시한 약가인하제도에 따라 리베이트 적발 시 보험약가의 최대 20%가 인하된다.