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심평원 진료비 삭감 이의신청 54% 인정윤일규 의원 “3년내 급증, 비효율적 심사 시스템 개혁 필요”
최미라 기자 / 헬스포커스뉴스 | 승인2019.10.14 14:22

건강보험심사평가원의 진료비 삭감 이의신청 건수가 최근 3년 내 크게 증가했으며, 인정비율도 절반을 넘는 것으로 드러났다.

더불어민주당 윤일규 의원은 14일 심평원으로부터 제출받은 자료를 통해 이와 같이 밝히며, 비효율적 심사 시스템의 개혁이 필요하다고 목소리를 높였다.

윤 의원에 따르면, 심평원의 진료비 삭감에 대한 의료기관 이의신청 건수는 2016년 96만 5,000건에서 2018년 109만 5,000건으로 13.4%나 급증했다. 이의신청 인정율도 54.9%에 달했다. 진료비 삭감에 대해서 이의신청을 하면 절반 이상은 돌려받을 수 있는 것이다.

심평원 불인정 건에 대해 의료기관이 제기한 소송건수는 최근 3년간(2016년∼2018년) 총 113건이다. 소송이 끝난 76건 중 18.4%인 14건에서 의료기관이 승소했다.

삭감 사유는 요양기관 청구 착오가 114만건으로 가장 많았으며, 이의신청 후 적정 급여로 입증된 건수도 46만건으로 최근 3년 동안 인정된 이의신청 건수 161만건의 28.6%에 달했다.

신경압박을 동반한 디스크 환자에 대해서 추간판제거술을 시행했는데 삭감됐다가, MRI 및 진료내역 상 병변 부위 및 신경압박 소견이 확인돼 인정되는 경우 등이 해당한다.

심평원에서 무작위로 추출한 사례 10건을 살펴보면, 복잡한 서류 제출 등 까다로운 행정절차로 인한 경우가 대부분으로, 기재내역 누락, 산정 코드 착오, 진료 상병 누락 등의 사유로 삭감됐다가 이의신청이 받아들여졌다.

윤 의원은 “의료기관의 이의신청 건수가 해마다 증가하고, 이의신청 건수 중 절반이상이 돌려받는다는 것은 심평원의 비효율적인 심사체계의 단면이다.”라고 비판하면서, “요양급여 심사 시스템의 효율적인 개편이 필요하다.”라며, 적극적 대응을 촉구했다.


최미라 기자  mil0726@gmail.com
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