최근 시작된 정신질환자 대상 커뮤니티케어 선도사업과 관련, 지역사회의 환경과 서비스 대상자별 특성을 고려해 필요한 서비스 확대가 동반돼야 한다는 주장이 제기됐다.
또, 향후 선도사업을 성공시켜 전국적 차원의 핵심 사회서비스 정책사업으로 커뮤니티케어를 추진하려면, 지역사회 통합관리를 위해 서비스 연계 및 확대에 필요한 구체적인 자원동원 수단을 확보ㆍ강구해야 한다는 지적이다.
이만우 국회입법조사처 사회문화조사실 보건복지여성팀장은 최근 발간된 ‘이슈와 논점’의 ‘정신질환자 대상 커뮤니티케어 선도사업의 보완 과제’를 통해 이 같이 밝혔다.
앞서 지난 6월 3일 경기도 화성시가 정신질환자 대상 ‘커뮤니티케어(지역사회 통합 돌봄)’ 출범식을 갖고 선도사업을 시작했다.
보건복지부가 정신질환자의 지역사회 복귀와 안정적 생활유지를 위한 서비스 확대 및 연계ㆍ통합 제공 모델을 개발해 정신질환자의 지역사회 정착을 지원할 계획 하에 지난 4월 화성시를 정신질환자 대상 커뮤니티케어 선도사업 수행 지자체로 선정함에 따른 것이다.
이에 따라 화성시는 필수사업(주거 등), 연계사업(퇴원지원 등), 자체 사업(치료비 지원 등) 등 총 17개 선도사업을 운영하면서 정신질환자 발굴, 자립체험주택 운영, 동료 상담가 양성, 중증질환자 치료비 지원 등을 수행할 계획이다.
그러나 선도사업이 투약ㆍ치료 등 증상관리와 돌봄 서비스 연계를 통해 정신질환자가 지역사회에서 자립 생활할 수 있는 다층적인 보건복지 통합서비스 모델을 구축하는 것을 목적으로 하지만, 현재 정신질환자의 평균입원기간이 매우 긴 것으로 보아 지역사회 서비스 기반이 미흡하고, 퇴원 후 지역사회 자립 정착 경로가 마련돼 있지 않다는 지적이다.
심지어 현재 지역사회에서 정신질환자를 대상으로 제공되고 있는 정신건강서비스는 파편화돼 ‘횡수용화’를 야기하고 있으며, 그 서비스 또한 다양하게 구분돼 제공되고 있지 않기 때문에 보건과 복지가 통합되지 않고 갈등을 일으키고 있는 상황이다.
이와 관련, 이 팀장은 선도사업의 계획 내용을 분석해 보완해야 할 정책과제를 제시했다.
우선, 선도사업의 대상군은 정신의료기관 입원 치료를 마치고 증상이 호전돼 지역사회로 복귀가 가능하다고 판단되거나, 집이나 지역사회에 거주하고 있지만 경증ㆍ초기 정신질환 등으로 서비스 미제공시 질환 악화 또는 입원이 우려되는 정신질환자들이다.
서비스는 지자체에서 자율적으로 구성ㆍ제공할 계획인데, 일반적으로 병원-지역 연계 차원에서 병원 내 지역 연계실을 설치ㆍ운영하고, 퇴원 예정자 정보 연계 등을 통한 통합 환자 평가 및 퇴원 계획을 수립한다.
또, 주거 제공과 단기 집중 사례관리 및 지원 인력 배치 등을 통해 퇴원 후 지역사회 복귀를 지원하는 ‘중간 집(Halfway-house)’을 운영하며, 방문건강관리 및 지역사회서비스 청년사업단 등을 통해 지역사회 거주 수요자를 적극 발굴하고자 한다. 그 이후 정신건강복지센터와케어안내창구와의 연계를 통한 상담, 교육, 초기 증상관리 및 서비스 연계 등 지원을 강화한다.
아울러 초기 상담과 증상ㆍ투약관리 및 일상생활 지원을 연계하는 정신건강 종합케어서비스를 개발하고, 지역사회 적응 프로그램과 연계할 계획이다. 직업재활 등 지역 정신재활시설 주간프로그램을 강화하는 차원에서 지역사회 정착에 성공한 정신질환자를 동료 상담가로 양성해 상담 지원을 하도록 하고, 나아가 절차보조인제도를 도입한다.
더불어, 의료급여 외래환자에 대해 행위별수가제가 적용됨에 따라 퇴원 후 치료받을 수 있도록 재가 의료급여 모델을 올해 마련해 내년부터 시범 적용할 예정이다.
이외에도 선도사업 지역에서 정기적 방문관리를 실시해 퇴원자 및 지역사회 수요자에 대한 상시적 지원체계를 구축한다. 정신질환자의 사회적응을 위해 각종 훈련 및 생활지도를 실시하는 정신재활시설 확충 및 입소정원 확대 등을 추진하고, 외래치료 명령제 등 제도개선 조치도 병행할 예정이다.
이 팀장은 정신질환자들에게 퇴원 후 지역사회 거주지 마련이 가장 큰 문제이고, 다음으로 증상관리 및 일상생활 유지 등인 점을 볼 때, 이번 선도사업이 지역사회 거주문제(‘중간 집’ 설치ㆍ운영)에 초점을 맞추고 이를 해결하려고 한 것은 매우 고무적이라고 평가했다.
하지만 선도사업의 예산을 보면, 자립체험주택 임대료 지원 1억원에 불과하므로, 어떻게 주거지를 충분히 확보할 것인가를 추가적으로 논의할 필요가 있다고 지적했다.
지역사회 자립을 위해 주거지 확보가 필수적이기에 선도사업을 진행한다면, 입원자/입소자 1만명의 10%만 해도 1,000명이고, 주거지가 2인 1호로 해도 500호가 필요하기 때문이다.
또한, 병원이나 시설에서 나와 주거지원을 받는 경우와 재가 정신질환자가 독립할 경우 거주조건이 각기 다를 수 있음에도 불구하고, ‘중간 집’ 형태가 다양하지 않기 때문에 정신질환자 당사자의 주거서비스 선택권이 보장되지 않는다고 역설했다.
따라서 규모나 돌봄 범위에 따라 형식적으로 구분된 자립체험주택과 케어안심주택 만이 아니라 정신질환의 중증도 및 환자의 일상생활기능에 따른 거주모형도 다양하게 제시ㆍ운영할 필요가 있다고 주장했다.
뿐만 아니라 이러한 ‘중간 집’ 설치ㆍ운영에서 가장 문제가 되는 것은 ‘중간 집’ 이용 이후 지역사회로 어떻게 편입돼야 하는지에 대한 구체적인 서비스 연계프로그램이 제시되지 않고 있다고 지적했다.
현재 상태로는 ‘중간 집’을 이용한 당사자가 원 가정으로 돌아가든, 직접 이용시설을 찾든, 아니면 직업재활시설을 찾던 본인 스스로 알아서 지역사회로 편입될 수밖에 없는 상황이다.
이 팀장은 “이렇게 서비스 연계가 선도사업에서는 매우 중요한데, 그 서비스 연계의 핵심 단위인 읍ㆍ면ㆍ동 케어안내창구의 기능과 역할이 모호하다는 지적이 있다.”면서, “정신질환자에 대한 개인별 지원계획을 수립하고 제공 서비스를 선정ㆍ조정하는 등 일종의 사례관리를 하겠다고 하는데, 이 경우 병원과 각종 시설들은 단순 서비스 제공 역할에 머무를 수 있다.”라고 전했다.
따라서 병원과 시설의 기능과 역할이 케어안내창구와 어떻게 구분돼 정신질환자들에게 보건복지 통합 서비스가 제공될 수 있는지 명확히 정립돼야 한다고 강조했다.
또, 케어안내창구에 담당자 1명이 배치될 예정이라고 하는데, 병원(시설)에서 나오길 원하는 정신질환자의 중증도와 일상생활기능, 그리고 욕구를 얼마나 전문적으로 이해하고 관련 조치를 취할 수 있는가 등의 실효성에도 의문을 제기했다.
이와 관련, 이 팀장은 “케어안내창구에 정신건강 전문 인력을 양성ㆍ배치할 수 있도록 적정 예산을 확보할 필요가 있다.”면서, “중앙 정부는 지자체에 전문 인력 양성을 권고하는 방식이 아니라 대도시와 중ㆍ소도시의 격차를 해소하는 차원에서 전국 단위의 인력 수급을 고려해 재정 지원을 해야 한다.”라고 제언했다.
나아가 선도사업은 공공임대 형태의 주거 지원을 통해 단순히 서비스 연계나 정보 제공에 머물러서는 안 되고, 근본적으로 ‘탈수용화’를 원하는 정신질환자에게 실질적이고 필수적인 서비스를 확대함으로써 서비스 제공 환경을 개선하면서 진행해야 한다고 주장했다.
선도사업이 제대로 실시되려면 거주, 일상생활 지원 및 직업재활을 통한 일자리관련 서비스가 각각의 정신질환의 유형과 특성에 맞게 제공돼야 한다는 것이다.
이 팀장은 “커뮤니티케어의 기본 실행원리 중 하나가 기존 서비스의 연계ㆍ통합인 것은 분명하지만, 서비스 제공의 인프라가 절대적으로 부족한 우리의 현실에 이 원리만을 고집할 필요는 없다.”라고 말했다.
실제로 선도사업을 수행하는 데 있어서 정신재활시설의 각종 유형이 골고루 분포돼 있지 않는 상황에서 시설 인프라의 확충 없이 서비스의 연계에 초점이 맞춰진 지역사회 거주정책 위주의 커뮤니티케어는 한계를 지닐 수 밖에 없기 때문이다.
그는 “그렇다고 인프라 확충을 균형 없이 강조하는 것도 바람직하지 않다.”면서, “현재 지자체가 선도사업을 진행하려면 해당 지역의 정신의료기관 등과의 협력(MOU)이 필수적이다. 기존 병원이나 시설 인프라를 적극적으로 활용해 선도사업을 적극적으로 진행하는 것이 중요하다.”라고 판단했다.
이어 “따라서 병원기반 사례서비스 사업을 선도적으로 수행할 필요가 있다.”라며, “협력 정신의료기관을 선정하고 기관의 수준과 특성에 따라 중증정신질환자의 치료 및 회복, 재활에 대한 집중사례관리를 조직할 수 있는 서비스 제공형태를 개발ㆍ강화해 서비스 제공 인프라 부족의 공간을 메워 가야 한다.”라고 역설했다.
이 팀장은 “현행 선도사업이 지역사회 정신질환 관리를 위한 서비스 제공 기반을 체계적으로 구축하는 실험이라는 점은 분명하지만, 이 기반 구축은 서비스의 연계로만 이뤄질 수 없고, 서비스 제공의 양과 방식을 결정하는 지역사회의 환경과 서비스 대상자별 특성을 고려해 필요한 서비스 확대가 동반돼야 한다.”라고 강조했다.
그러면서 “향후 선도사업을 성공시켜 전국적 차원의 핵심 사회서비스 정책사업으로 커뮤니티케어를 추진하려면, 지역사회 통합관리를 위해 서비스 연계 및 확대에 필요한 구체적인 자원동원 수단을 확보ㆍ강구해야 할 것이다.”라고 덧붙였다.