최근 실손의료보험에서 나타나고 있는 손해액 증가 현상에 유의하고, 비급여진료비의 적정성 관리를 위한 공ㆍ사협력 강화에 노력할 필요가 있다는 지적이 제기됐다.
보험연구원 이태열 선임연구위원은 지난 5일 발간한 이슈분석에서 ‘총진료비 관리 차원에서 본 실손보험금 증가 현상’을 통해 “국민건강보험의 보장률을 제고하기 위해서는 공적 보장의 확대 뿐 아니라 비급여진료비와 같은 보장 외 부문에 대한 적절한 통제가 불가피하다.”라며, 이 같이 밝혔다.
이 위원은 최근 실손의료보험 보험금 지급이 크게 증가하고 있어 보험회사의 재정 건전성 뿐 아니라 국민 의료비 관리의 측면에서도 주목할 필요성을 제기했다.
실제로 실손의료보험의 손해액(보험금+미보고발생손해액)은 증가세를 지속하면서 2018년에는 전년대비 15.7%의 증가율을 기록했다.
이러한 손해액의 증가 추세는 최근 더욱 빨라지면서 2019년 1/4분기에는 전년 동기 대비 19.0%의 증가율을 보이고 있다.
이 위원은 “실손의료보험의 총보유계약 건수는 2016년 3,330만건, 2018년 3,422만건으로 사실상 정체상태에 있기 때문에 손해액의 급증 현상은 의료비 상승에 따른 보험금 지급 증가가 주도하고 있다고 보는 것이 타당하다.”라고 분석했다.
이어 이 위원은 “최근 실손의료보험의 손해액 급증 현상은 총진료비 통제가 정상적으로 작동하고 있지 않을 가능성을 보여주고 있다.”라고 지적했다.
현재 추진 중인 공적 보장 확대 정책의 특징은 예비급여 등을 도입해 총진료비의 증가를 통제하는 동시에, 공적 건강보험 보장을 확대하는 양면 접근을 통해 공적 건강보험 보장률(급여비/총진료비)의 상승 효과를 극대화 하는데 있다.
정부는 2016년 63.4%수준인 국민건강보험의 보장률을 2022년까지 70%로 끌어올릴 계획이다.
이 위웡는 “공적 건강보험의 보장률 상승을 위해서는 총진료비에서 국민건강보험이 보장하지 않는 부분이 차지하는 비중을 억제해야 하는 만큼, 이 부분에 대한 진료비 통제가 매우 중요하다.”라고 강조했다.
‘총진료비=보험급여비+본인부담금+비급여진료비’이기 때문에 급여비/총진료비를 상승시키기 위해서는 본인부담금과 비급여진료비를 적절히 통제해야 한다는 것이다.
이 위원은 “건강보험 보장률 개선을 위해 국민건강보험의 보험급여비가 빠르게 증가하고 있으나, 비급여진료비와 본인부담금도 증가한다면 보장률 개선 효과는 크게 상쇄될 것이다.”라고 역설했다.
공적 보장 확대 정책에 따라 2018년 국민건강보험 보험급여비는 약 60조 6,000억원으로, 2017년 대비 약 5조 1,000억원 증가해 전년 대비 증가율이 9%를 상회한다.
이러한 급여비의 증가로 국민건강보험은 2018년 수지율(지출/수입)이 100을 초과하는 적자를 기록하게 된다.
2018년(본인부담금+비급여진료비) 증가율을 0%로 가정할 경우, 보험급여비 5조 1,000억원 증가에 따른 건강보험 보장률 상승은 2%p인 것으로 추정된다.
이 위원은 “그러나 본인부담금과 비급여진료비를 보장하고 있는 실손의료보험의 손해액이 빠르게 증가하고 있다는 사실을 고려할 때, 보장률의 개선 효과는 2%p를 하회할 가능성이 높다.”라고 분석했다.
그러면서 이 위원은 “국민건강보험의 보장률 개선을 위해서는 총진료비, 특히 비급여진료비에 대한 적정성 통제를 위해 공ㆍ사협력을 강화 하는 노력이 필요하다.”라고 강조했다.
총진료비 관리를 위한 가장 효과적인 대안은 예비 급여를 확대하되, 나머지 비급여진료비를 관리하기 위한 공ㆍ사 간 협력체제를 강화하자는 것이다.
이 위원은 구체적으로 비급여진료비의 적정성 관리를 위해 제기됐던 비급여진료비 표준화, 전문 심사 기관에 의한 비급여진료비 적정성 심사 등 대안들을 적극적으로 검토할 필요가 있다고 역설했다.