연이어 발생하는 정신질환자의 강력범죄가 사회적 문제가 되는 가운데, 미국을 통해 보는 지역사회 기반 치료연속성과 탈시설화 방안이 눈길을 끈다.

한국보건사회연구원이 최근 발간한 국제사회보장리뷰에서 오현성 미국 애리조나주대학교 교수는 ‘탈시설화 시대의 치료 연속성과 지역사회 서비스 제공의 핵심 원리: 미국 애리조나주의 경험’을 통해 애리조나주의 지역사회 정신건강서비스(CMHS, Community-based Mental Health Service) 사례를 소개했다.

애리조나 의료비 절감 시스템으로 지원하는 정신건강서비스의 종류
애리조나 의료비 절감 시스템으로 지원하는 정신건강서비스의 종류

미국은 주마다 지역사회 정신건강서비스를 개발, 전달 및 평가하는 방식이 다르고 지역사회의 중증 정신질환자 치료 제도가 다르다. 애리조나주의 모델은 치료 연속성이 필요한 발달장애인을 위한 서비스의 다양성과 품질에서 높게 평가된다.

오 교수는 “애리조나주의 지역사회 정신건강서비스는 증상과 회복 수준이 다른 환자들이 치료의 연속성(COC, Continuity Of Care)을 경험할 수 있도록 다양한 서비스를 연계해 제공하고 있으며, 중증정신질환자가 지역사회에 적응할 수 있도록 지역사회 정신건강서비스는 두 가지를 강조하고 있다.”라고 밝혔다.

먼저, 주정부의 정책결정자는 중증 정신질환자에게 다양한 심리사회적 서비스와 위기서비스체계를 제공하는 서비스 공급자를 적극적으로 지원한다.

이와 관련, 오 교수는 “주정부 정책결정자들이 제공하는 각종 지원은 개별 서비스 공급자들이 치료 연속성 원칙을 내재화하는 데 도움이 된다.”라고 평가했다.

실제로 애리조나주는 중증 정신질환자가 회복을 경험할 수 있도록 돕는 다양한 서비스를 수가 인정 서비스에 포함하고 있다.

주 전역에 중증 정신질환자의 지역사회 복귀를 돕는 지역사회 정신건강서비스를 구축함에 따라, 애리조나 의료비 절감 시스템이 수가 적용을 하는 정신 및 행동건강 관리 서비스 목록에 다양한 서비스를 추가했다.

전통 방식의 정신과 치료와, 전통 방식은 아니지만 중증 정신질환자가 지역사회에 거주하는데 반드시 필요한 지역사회 정신건강서비스 등 애리조나 의료비 절감 시스템이 비용을 지불하는 정신 및 행동건강 관리 서비스를 보여 준다.

오 교수는 “애리조나주는 입원 및 외래 진료에 더해 지역사회 정신재활서비스를 위한 재원을 할당해 환자의 지역사회 복귀에 필요한 다양한 서비스를 제공하고, 치료연속성을 중요시하는 것을 목표로 한다.”면서, “이는 서비스를 양적으로 증가시킬 뿐만 아니라 서비스 성과 또한 향상된다.”라고 전했다.

반면, 한국의 경우, 국민건강보험과 의료급여에 따라 수가 인정을 받기 위해서는 병원에서 의사에 의해 서비스가 제공돼야 한다는 고정관념이 상당히 강하다는 지적이다.

그 결과, 의사가 제공할 수 없는 각종 지원 서비스, 재활서비스, 위기개입서비스 등은 1년 정신보건서비스 관련 지출의 약 96%를 차지하는 국민건강보험과 의료급여의 지원을 받을 수 없는 것이 현실이라고 오 교수는 말했다.

오 교수는 미국의 연방정부 및 애리조나 주 내의 탈시설화 과정의 정책 및 서비스체계 변화를 조명해 치료 연속성이 탈시설화 과정의 핵심적 정책, 서비스체계 재구성 및 연구개발의 주요한 가치로 인식돼야 한다고 주장한다.

애리조나 의료비 절감 시스템으로 지원하는 정신건강서비스의 종류
애리조나 의료비 절감 시스템으로 지원하는 정신건강서비스의 종류

그는 “이런 애리조나 주의 경험은 탈시설화, 지역사회 기반 서비스를 지향하는 국가에 정책적 함의를 제시한다.”라고 설명했다.

먼저, 지역사회에 거주하는 중증 정신질환자들은 의사나 간호사에 의해 약물중심으로 제공되는 의료행위보다 다양한 서비스를 요구한다고 전했다.

병원에 입원한 중증 정신질환자들과 비교할 때, 지역사회에 거주하는 중증 정신질환자들은 자신의 소득, 교육, 연령, 사회적지지, 정신질환 및 복합신체질환 보유 여부에 따라서 필요한 치료 및 복지서비스의 종류와 양이 매우 다양하다.

즉, 병원 중심 돌봄체계에서 주목받지 못한 직업재활, 가족관계 회복, 일상생활회복, 지원고용 및 교육과 같은 정신재활서비스를 필요로 한다. 이러한 요구가 탈시설 과정에서 나타나게 되며, 이 경험을 애리조나주에서 볼 수 있다.

또, 오 교수는 “중증 정신질환자들의 다양한 욕구들에 대응하는 새로운 서비스들이 지속가능성을 갖추려면 재정 안정적인 기반이 요구된다.”라고 제언했다.

미국은 1963년에 ‘지역사회정신건강법(CMHA)’을 법제화하면서 연방정부의 일반 재정(discretionary budget)을 가지고 지역사회 내 정신재활서비스를 제공했다.

매년 하원(congress)과 상원(senate)에서 이뤄지는 예산계획(budget resolution) 수립과정에서 매번 변화하는 정치적 역할관계에 의해 지역사회 내 정신재활서비스의 예산이 불안정적으로 확보됐다.

그 결과, 탈시설화가 진행됨에도 불구하고, 지역사회 정신재활서비스가 환자들의 욕구에 비례해 제공되지 않았다.

치료 연속성이 파괴되고 퇴원한 환자들의 상당수가 효과적인 지역사회 내 정신재활서비스를 받지 못해 급성기 증상을 경험하며 재입원 또는 감옥에 구금되는 경우가 빈번히 발생했다.

이런 어려움은 ‘메디케이드(Medicaid)’가 일련의 지역사회 내 정신재활서비스를 의료수가로 인정함을 통해서 상당부분 해결됐다.

지역사회 중증정신질환 환자들에게 필요가 발생할 때 정신재활 서비스를 제공할 수 있는 재정적 안정성이 확보되고 나서야 치료 연속성을 구축할 수 있는 기본적인 맥락이 갖춰졌다.

아울러 오 교수는 “애리조나주는 지속적으로 과학적인 방법에 기초하여 효과성이 검증된 서비스들을 지원대상 서비스로 선택하고 있다.”면서, “이들 서비스들은 연방정부 및 지방정부의 각종 연구 지원조직의 안정적인 지원에 기반해 대학 및 민간ㆍ공공 연구기관에서 지속적으로 개발되고 있다.”라고 설명했다.

그는 “지역사회 내 정신재활서비스를 평가하고 연구 개발함을 통해 지역사회 내 중증 정신질환자들이 경험하는 다차원적 어려움들을 효과적으로 대처할 수 있는 사회적 역량을 미국과 애리조나 주는 확보해가고 있다.”라고 덧붙였다.

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