최근 대형병원 환자쏠림 현상이 건강보험 보장성 강화 정책으로 인해 심화됐다는 야권 및 의료계의 주장과, 쏠림은 이전부터 있던 현상이고 중증환자가 늘어난 것이므로 ‘착한 쏠림’이라는 정부ㆍ여당의 반격이 맞서고 있다.
이런 가운데, 보건복지부와 건강보험심사평가원이 문제를 인정하지 않고 대통령 이름으로 명명된 ‘문재인케어’를 구하기에 급급하다는 지적까지 제기됐다.
더불어민주당 보건복지위원(기동민ㆍ김상희ㆍ남인순ㆍ맹성규ㆍ오제세ㆍ윤일규ㆍ인재근ㆍ정춘숙 의원)이 지난 19일 국회의원회관 제3세미나실에서 공동 개최한 ‘대형병원 환자집중 현황 분석을 위한 전문가 토론회’에서 나온 이야기들이다.
이날 토론회에서는 대형병원 환자쏠림 문제에 대한 각계의 입장이 첨예하게 엇갈렸다.
발제에 나선 허윤정 심사평가연구소장은 “보장성 강화정책 시행으로 의료서비스 접근성이 향상되자 의료이용 증가에 따른 문제제기가 이뤄지고 있다.”면서, 환자집중 관련 주요 쟁점으로 ▲상급종합병원ㆍ상위 5개 기관 병원 진료비 급증ㆍ병의원 경영난 심각 ▲경증환자의 대형병원 의료이용 증가 ▲지방화자의 수도권 집중으로 지역 의료체계 부실 우려 등을 꼽았다.
허 소장은 이어 “의료이용 현황 분석 결과, 상급종합병원의 점유율은 2009년 이후 외래 5.5%선, 입원 20%선에서 지속적으로 유지되고 있다.”라며, “2017~2018 의료이용(입ㆍ내원일수) 점유율은 종합병원이 가장 크게 증가했고, 그 외 요양기관은 다소 감소했다.”라고 설명했다.
또, 2017~2018 진료비의 경우 모든 요양기관에서 증가했고, 종합병원이 가장 크게 증가했다. 상급종합병원과 의원급의 진료비 증가율은 각각 10.9%, 10.8%로 유사했다.
경증환자 대형병원 이용과 관련해서는, 상급종합병원과 종합병원 등 대형병원의 진료경향은 중증환자 증가, 경증환자 감소 추세로 나타났다.
지방환자 수도권 집중과 관련해서는 수도권 소재 상급종합병원 환자 중 비수도권 환자 비율은 전반적으로 증가하는 추세인데, 2017~2018년도 증가가 두드러지지는 않는 것으로 조사됐다.
병ㆍ의원은 폐업기관 수는 감소, 신규 개설기관은 증가 추세이며, 요양기관의 증가 중 대부분은 의원급이다.
허 소장은 “의료이용은 지속적인 보장성 강화정책의 누적효과 외에도 인구 고령화, 민간의료보험 가입 증가, 교통발달, 건강검진 확대 등 다양한 요인이 작용하므로 종합적 해석이 필요하다.”라며, “대형병원 환자집중 현상이 급격히 가속됐거나 진료비가 급증됐다고 보기는 불분명하며, 향후 추세를 지켜볼 필요가 있다.”라고 주장했다.
이어 발제를 진행한 이진용 서울대 보라매병원 교수도 “상급종합병원 집중현상이 증가하고 있지만 문케어 때문에 발생한 것 같지는 않다.”라고 주장했다.
이 교수는 “대형병원의 환자집중에 대한 논의는 대형병원과 환자집중의 정의부터 시작해야 한다.”라고 지적했다.
현재까지 대형병원과 환자집중은 명확히 제시된 기준이 없었기 때문에 어디까지를 대형병원으로 볼 것이며, 어디까지를 환자집중으로 볼 것인가에 대한 정의를 내리는 것이 문제의 규모를 파악하고, 해결책을 준비하는데 매우 중요하다는 것이다.
대형병원이란 의료법에서 정의된 의료기관 중 상급종합병원이 해당되는데 이견이 없는 것 같지만, 환자집중의 정의는 ▲진료량 ▲진료비율 ▲진료기능 등, 바라보는 관점에 따라 내릴 수 있다고 이 교수는 전했다.
그는 대형병원 환자집중의 문제로 ▲비효율적인 자원 이용 ▲상급종합병원 진료가 필요한 환자의 대기시간 증가 ▲의료전달체계 저해와 의료자원 격차 등을 꼽았다.
이어진 토론에서 문케어와 쏠림현상의 연관성을 두고 각 패널들의 의견은 팽팽히 맞섰다.
신성식 중앙일보 기자는 “상급종병의 중증환자가 늘어난 것이므로 착한 쏠림이라는 주장에 동의하지 않는다. 중증환자라도 특정병원으로 쏠리는건 문제다.”라고 비판했다.
신 기자는 “의료 문제의 70~80%는 의료전달체계 때문인데, 이걸 눈감고 문케어가 출발했다.”라며, “2017년 정책 발표 당시에는 ‘문재인케어’가 아니라 건강보험 보장성 강화였는데, 어느 순간 대통령 브랜드로 명명됐고, 얼마전 성과발표 자리에서 대통령도 스스로 ‘문재인케어’라고 말했다.”라고 꼬집었다.
이어 그는 “복지부와 심평원이 문케어 구하기에 나선 것 아닌가. 문제점을 인정하고 대책을 세우는게 중요한데, 의료정책을 정치로 하나. 복지부, 심평원은 문재인케어에 흠집이 나는데 대해 너무 수세적, 방어적으로 나오는건 문제다.”라고 거듭 비판했다.
또한 신 기자는 “상급종병 별로 다 사정이 다르다. 병원이 2개로 나뉘거나, 병상이 늘거나, 수술방이 늘거나 등으로 모두 다르기 때문에 통째로 분석하기 보다는, 빅20 정도를 병원별로 분석해야 한다.”라며, “문케어가 어떤 영향을 미쳤는지 보고 대책을 세워야지, 아니라고만 하면 안 된다. 심하게 말하면 직권남용이다.”라고 말했다.
장성인 연세대학교 의과대학교수도 “정부는 자꾸 자료가 통계적으로 유의미하지 않다고 하는데, 현장에선 왜 어려움을 겪는지 원인을 찾아봐야 한다.”라고 강조했다.
장 교수는 또, “분석의 객관성과 공정성을 확보해야 한다.”라며, 최근 심평원이 보인 태도를 지적했다.
5월말 바른미래당 최도자 의원이 진료비 통계 분석 결과 2017~2018년 상급종병 진료비가 28% 증가했다고 발표하자 복지부가 바로 13개월과 11개월의 의료비 집계이므로 바람직하지 않은 통계수치라고 해명했다는 것이다.
장 교수는 “이렇게 바로 해명한 부분은 바람직하다고 생각한다. 하지만 의원실에서 자료를 요청할 때 목적이 있었을 텐데, 그에 대한 이해와 맞춤자료 제공이 이뤄졌으면 이런 해프닝이 없었을 것이다.”라고 꼬집었다.
심평원이 자료를 제공하는데, 원자료 접근을 제한하거나 일부만 사용하면 제대로 된 현황 파악이 어렵다는 것이다.
반면, 최근 더불어민주당 정춘숙 의원이 심평원 자료를 이용해 발표한 내용을 보면, 상급종병 쏠림 대부분이 중증환자 증가이므로 문제가 크지 않다는 내용인데, 사실은 중증질환 질병군이 265개에서 465개로 늘었기 때문에 영향을 받았다는 지적이다.
장 교수는 “아마 이런 부분을 의원실은 몰랐고 심평원은 알았을 것이다. 그런데 이 부분에 대해서는 함구하고 전문 질병군에 대한 환자수, 진료비가 늘었다고만 표현해 오해가 있었다. 당연히 중증질환 분류기준이 늘었으니 환자도 늘었을 것이다.”라고 주장했다.
그는 “심평원을 탓하려는게 아니라, 정확한 정보제공이 있어야 그걸 통해 정책 입안자가 제대로 된 근거자료로 활용할 수 있다는 말이다.”라며, “최도자 의원 자료는 바로 반박해 놓고, 정춘숙 의원 자료는 오늘 다시 활용했다. 원자료를 가진 기관은 공정성과 객관성, 분석의 정확성을 확보해야 한다.”라고 강조했다.
이세라 대한의사협회 기획이사 역시 “현장의 목소리가 심각함에도 불구하고, 정부의 통계, 탁상공론 얘기만 듣고 있으면 정말 답답하다.”라며, “MRI 급여화 이후 첫 달부터 상급종병 촬영이 10% 정도 늘었다. 상복부 초음파 급여화도 그런 문제가 있을텐데, 통계상으로 없다고 주장하는 상황이다. 언론과 현장이 근거 없이 얘기하지는 않을 것이다.”라고 주장했다.
이 이사는 “3차 의료기관에서 환자를 제대로 봐야 한다. 경증과 중증은 누가 분류하나. 어떻게 몇 개의 코드로 경증과 중증을 분류하나.”라며, “심평원에 청구할 때 질병코드를 임의적으로 삭감당하지 않는 방향으로 청구하게 돼 있어서 대한민국 의료정보는 허당이다.”라고 일침했다.
그는 “환자에게 좀 더 나은 의료서비스 제공하기 위해서라도 진료시간이 좀 더 정확하게 지켜져야 한다.”면서, 3차 의료기관 심층진료를 모든 환자에게 확대하면 쏠림현상이 줄어들 것이라고 역설했다.
또, 환자회송, 진료의뢰 시스템 등 의료전달체계도 각 단계 병원에 맞게 하고, 외과 등 필수의료에 좀 더 비용을 제출해야 한다고 제언했다.
아울러 의원급 외래 본인부담률을 낮춰서 의원급 중소병원의 문턱을 낮추고, 대학병원 교수는 연구, 강의, 교육에 매진할 수 있는 환경을 만들어야 한다고 전했다.
반면, 조원준 더불어민주당 전문위원은 “쏠림현상은 계속돼 온 문제로, 문케어 때문이라는 주장에는 동의하지 않는다.”라며, “이런 주장이 계속되면 쏠림현상의 원인을 제대로 파악하지 못하고 다른 진단을 내리는 악순환이 반복될까 우려된다.”라고 반박했다.
조 전문위원은 “쏠림현상으로 지방의 중소병원이 다 망한다는 프레임이 많이 제시되는데, 그렇다면 왜 이렇게 지방의 중소병원 병상수가 폭증할까.”라고 반문하며, 같이 고민할 부분이라고 전했다.
이어 그는 “필요하다면 가산수가제도 등 제도개선을 통해 상급종병이 중증진료 중심으로 제역할을 할 수 있도록 논의가 필요하다.”라고 말했다.
또한 조 전문위원은 의료전달체계 개편 논의와 관련, “의료전달체계 개선을 전제로 하고 보장성 강화가 전제됐어야 한다는 지적은 맞다. 그렇게 준비돼 있었다.”라며, “박근혜 정부부터 논의했는데 어그러졌다. 책임공방을 따지자는건 아니지만, 당사자였던 조직, 단체에서 아무런 준비 없이 보장성 강화만 추진했다고 지적하는건 염치없는 주장이다.”라고 일침했다.
조 전문위원은 “정부 책임도 있다. 이견 없는 부분부터라도 빨리 추진해야 하는데, 의료계가 협의를 안해준다며 징징대는 경향으로 버티는 듯하다.”라며, “당장 할 수 있는 것과, 좀 더 협의가 필요한 부분을 분류해 추진했어야 하는데, 패키지로 묶어놓고 진행 안됐다고 하는건 책임이 있다.”라고 지적했다.
그는 “그 동안 국회 입장에서 의료 관련 정책을 의정협의에만 떠넘기고 회피했던 측면이 있다.”라고 인정하며, “필요하다면 여당이 직접 참여하며 노력할 필요가 있다.”라고도 했다.
조 전문위원은 ‘문재인 케어’라는 표현에 대해서는 “우리는 2년간 안 쓴 단어인데, 언론과 국민이 이 단어로 쓰고 이해하고 있어서 사용이 불가피한 측면이 있었다. 그걸 우리 책임이라고 하는건 억울하다.”라고 반박했다.
조 전문위원은 “문케어는 완결된 제도가 아니고 계속 움직이고 있다. 보장성 확대 자체가 거버넌스 안에서 지속적으로 협의하고 결정하는 과정이다.”라며, “지금 정책 시행 2년차로, 파생적으로 발생하는 문제가 있을 것이다. 2년간 제도를 확대추진하며 나온 문제를 점검할 시점이다. 논의가 진중하게 이뤄진다면 네거티브하게 볼 필요도 없다. 정치적 논쟁으로만 끌고가지 않도록 하고, 정책적 대안을 만드는 과정이 필요하다.”라고 강조했다.
공공의료 강화 필요성을 제기하는 목소리도 나왔다.
임준 서울시립대학교 교수는 “환자쏠림은 문케어 이전에도 존재했다. 원인은 시장중심의 보건의료체계이다.”라며, “니즈에 따라 자원 배분이 되는게 아니라, 구매력에 따라 배분되기 때문에 당연히 대도시에 대형병원이 집중됐다. 이에 따라 지역에서 상급종병을 찾아 올라오는 당연한 현상인데, 이걸 마치 문케어 때문이라고 하는것 자체가 어불성설이다.”라고 주장했다.
임 교수는 “문제는 이런 상황이 낮은 건보 보장률과 결합되며 민간보험 등장으로 연결되고, 중상층은 대형병원을 이용하고, 낮은 계층군은 중소병원에 가는 이층체계가 발생했다는 점이다.”라며, “이는 공동체에서 문제 많은 발상인데, 문재인케어가 단일화된 체계를 만들어줬다는 측면에서 중요한 정치적 함의가 있다고 생각한다.”라고 판단했다.
그는 “오히려 문재인 케어가 환자쏠림 문제를 더 명징하게 드러낸다는 측면에서 의미가 있다고 생각한다.”면서, “문제를 어떻게 구조적으로 해결할지에 대해 정책적 의제, 아젠다를 제시한다는 측면에서 중요하다.”라고 역설했다.
환자쏠림은 시장중심, 민간중심의 구조에 있는 문제이므로 공공의료를 어떻게 강화할지, 지출구조 수가에 있어 경증환자가 상급종병에 갈 경우 페널티를 어떻게 할지, 지출구조 합리화 정책은 어떻게 할지, 일차의료기관의 역량강화와 수가 등 정책적 노력이 종합적으로 이뤄져야 환자쏠림 문제가 해결될 것이라는 제언이다.
정형준 참여연대 사회복지위원회 부위원장도 “정부가 문케어를 주장하는 것보다 훨씬 중요한 부분은 공공보건의료체계와 의료전달체계를 어떻게 할 지에 대한 부분이다.”라고 주장했다.
정 부위원장은 “대안은 이미 나와있고, 이제 로드맵을 만들어야 한다.”라며, “그런 측면에서는 쏠림현상과 전달체계 개편 지적이 있었는데 진행되지 않는 건 모든 정권의 책임이다. 한국에서 의료, 병원을 산업체로 생각하고, 여기서 생산하는 재화가 국민총생산에 반영된다고 생각해 푸쉬한 것이다.”라고 비판했다.
이어 그는 “현 정부도 병원을 바이오헬스 산업의 생태중심이라고 주장하며 각종 규제를 완화하고, 대학병원 의사가 기업가 마인드를 가져야 한다고 주장하고 있다. 또, 산ㆍ병ㆍ연 협력을 통해 기술주식회사를 차리는 것도 허용한다고 하는데, 그렇게 되면 빅10은 훨씬 더 기업화될 것이다. 그 때 가서 그걸 컨트롤 할 수 있을 것이라고 정부가 생각한다면 넌센스다.”라며, “정부가 기본적으로 병원이 공공의료서비스를 공급하는 곳이라고 생각하는 인식의 전환이 필요하다.”라고 역설했다.
병원계는 상급종병이 죄인 취급을 받고 있다며 억울함을 토로했다.
송재찬 대한병원협회 상근부회장은 “지난해 상급종병 진료비가 27% 정도 증가했다는 보도가 많이 나왔는데, 진료시점과 지급시점의 괴리 때문에 정확하지 않은 수치다.”라며, “실제로 몇 개 병원의 데이터를 파악해 본 결과, 평균 11% 정도 증가한 것으로 보인다. 진료비가 증가하지 않았다는게 아니라, 그 정도가 과대포장됐다.”라고 지적했다.
송 부회장은 이어 “전달체계 개선, 쏠림현상 완화를 얘기하는데 마치 상급종병은 죄인인것 같다. 무슨 잘못을 했는지 잘 모르겠다.”라며, “모든 책임과 귀책을 상급종병에 돌릴 일이냐.”라고 반문했다.
의료체계를 공공적으로 운영하는 영국의 NHS는 극단적으로 게이트키퍼가 병원에 가는 통제를 하고, 반대로 민간보험이 발달한 미국도 민간회사가 중요한 수술, 치료는 사전승인을 받아서 하도록 소비자를 통제하는 등, 양 극단의 의료체계 모두 강력한 소비자 통제 기전이 있다는 설명이다.
그는 “그런데 우리나라는 모든 선택을 소비자 선택에 맡기고 있다. 일부 있는 정책도 별 효과가 없다.”라며, “100대 경증질환 진료시 상급종병 본인부담을 세게 하지만, 환자 얘기를 들어보면 대학병원에서 고혈압 약 6개월치 타오는게 의원에서 한 번 타오는 것보다 훨씬 덜 든다고 얘기한다. 이렇게 소비자는 영리하게 의료이용을 하고 있다.”라고 꼬집었다.
송 부회장은 “정부가 소비자의 의료이용 행태를 올바른 방향으로 유도해야지, 상급종병, 빅5가 환자를 마구잡이로 유치해서 진료하는 죄인인 것처럼 취급하는건 문제가 있다.”라며, “우리나라에서 진정하게 실현 가능한 전달체계가 뭔지 진지하게 고민해야 한다. 전달체계도 같은 단어인데 서로 생각하는 의미도 다른 만큼 공유하는 노력이 필요하다.”라고 덧붙였다.
한편, 대형병원 뿐 아니라 일차의료기관의 기능도 바로 잡아야 한다며, ‘위와 아래’ 모두 고쳐야 하는 만큼 ‘대형병원 쏠림’이라는 표현보다는 의료전달체계 기능 미분화를 개선해야 한다고 강조했다.
이를 위해 조만간 정부 차원에서 의료전달체계 개선안을 발표하고, 논의의 장을 만든다는 계획이다.
손영래 보건복지부 예비급여과장은 “언제부터 대형병원 쏠림으로 용어가 바뀌었는지 의아한데, 원래는 의료전달체계 기능 미분화를 논의해 왔다. 둘은 정책적 논의가 살짝 다르다.”라며, “쏠림현상이라는게 상급종병 쏠림인건지, 빅5 집중인건지, 전국의 종합병원 쏠림인지, 상급종병과 종병 증가를 대형병원 쏠림이라고 하는건지 정책적으로 사용하기 불분명한 의미다.”라고 밝혔다.
손 과장은 이어 “정책적으로 쓰기에는 의료전달체계 기능 미분화가 적절하다.”라며, “상급종병이 경증환자를 보는 반면, 경증환자를 체계적으로 봐야 하는 동네 병ㆍ의원은 첨단장비를 갖추며 상급종병을 따라가려고 하니 경쟁에서 뒤쳐지며 환자들이 상급종병으로 몰리는 현상이다.”라고 설명했다.
그는 “큰 병원은 중증환자 전담, 작은 병원은 경증환자를 다른 질적 서비스로 포괄하는 서비스로 기능 개선하는 쪽으로 논의하던 중이다.”라며, “현재 용어로 나오는 대형병원 쏠림은 큰 병원만 나쁘다는 함의가 있기 때문에 정책적으로 이 용어에 동의 어렵다. 고치려면 위와 아래 다 고쳐야 한다. 그래서 어려웠다.”라고 말했다.
그렇지만 이런 부분은 분명히 개선할 때 됐다고 판단한다며, 보장성 강화가 여기에 큰 영향을 미치고 있진 않지만, 이런 취약한 구조 하에서 보장성을 계속 강화하면 위험이 증폭할 것이므로 개선할 것이라고 전했다.
단, 의료전달체계를 개편하면 이윤의 재배정이 일어나고 모두 조금씩 손해를 볼 수 밖에 없으므로 대형병원, 동네 병ㆍ의원, 환자 모두 불편한 부분을 감수해야 할 것이라고 강조했다.
손 과장은 “당장 할 수 있는 방안으로는, 이번달 중 의료전달체계 개편 초안을 만들어 우리가 먼저 내놓고 그걸 통해 논의할 것이다. 지원체계의 구조적 개편은 사회적협의체를 꾸려 논의하겠다.”라고 역설했다.
그는 이외에도 “정책은 에비던스를 기본으로 움직인다. 이번 심평원과 공단 발표내용이 20년간 복지부에서 일하며 처음 본 자료다. 종별 환자 진료량, 내원일수, 외래일수가 어떻게 변했는지에 대한 내용이다.”라며, “원래 분석은 2017, 2018년과 과거 10년치를 비교하고 싶어서 분석한 건데, 이 데이터의 의미에 대해 의료계, 학회 차원의 토론이 더 필요하다.”라고 전했다.
손 과장은 “내부에서도 데이터를 보고 놀라는 부분이, 2017, 2018년 변화가 아니라, 10년치 변화에서 상급종병의 외래일수, 입원일수 변동이 두드러지게 증가하지 않고, 동네병원이 두드러지게 떨어지는 모습도 없다는 것이다. 10년간 추이가 안정적이다 보니 정부도 어떻게 이 수치를 해석해야 하는지 곤혹스러운 부분이 있다.”라고 설명했다.
그는 “대형병원 쏠림에 대한 말은 많지만, 실증적으로 측정값에 대해 어떻게 분석해야 정책적으로 대응할지가 나온다.”라며, “학회와 의료계에서 그런 작업이 이뤄져야 할 것이다. 추가적으로 분석해도 되고, 다른 분석 틀로 어떤 부분이 있어야 할지 논의가 활발해지길 기대한다.”라고 덧붙였다.