건강보험 보장성 강화정책인 이른바 ‘문케어’에 대해 의료계를 중심으로 문제 제기가 쏟아졌지만, 보건당국은 정책에 대한 국민 만족도가 높고 실제로 수치상 큰 우려상황은 아니라고 반박했다.
자유한국당 김명연 의원, 대한의사협회(회장 최대집)는 지난 25일 국회의원회관 제9간담회실에서 ‘문케어(보장성 강화) 중간점검 토론회’를 개최했다.
이날 발제자들은 문케어의 문제점으로 크게 ▲건강보험 재정 위기 ▲무너지는 필수의료 ▲대형병원 쏠림현상을 지적했다.
먼저, 장성인 연세의대 예방의학교실 교수는 오는 2025년에 건강보험 보험료율이 법적 상한선인 8%에 도달하게 돼 보험률 인상을 위한 법 개정의 필요성에 직면할 것이라고 내다봤다.
장 교수는 또, 보장성 강화 뿐 아니라 적정부담과 적정급여도 중요성하다고 역설하며, 보험료 인상을 위해서는 국민적 동의를 얻어야 할텐데 저항에 부딪힐 경우 극복이 가능할지 우려했다.
장 교수는 정부의 ‘전면’ 비급여 정책은 철회하고, 충분한 수준의 비급여의 급여화로 선회해야 한다고 주장했다.
또, 비급여 항목에 대한 급여항목을 만들고, 비급여도 그대로 둬서 환자가 더 좋은걸 선택하게 하는 ‘경쟁급여’ 도입도 필요하다고 역설했다.
장 교수는 이어 “모든 의료가 건강보험 재정만으로 제공돼야 한다는 강박에서 탈피해야 한다.”라며, “동등ㆍ정상 수준의 급여행위 보상으로 비급여 문제를 완화할 수 있고, 상당 수준의 의료비가 건강보험에 의해 관리되는 것으로 충분하다.”라고 제언했다.
이세라 대한의사협회 기획이사 겸 의무이사는 “수술 수가의 문제로 인해 비급여, 입원, 의료행위 증가 등의 문제, 그리고 짧은 진료시간으로 인해 국민과 의사 간의 불신이 증가했다.”라고 지적했다.
이 과정에 민간실손보험이 도입되고, 포괄수가, 신포괄수가 등이 도입됐으나 근본적인 해결책이 아니었다는 것이다.
이 이사는 “현 정부에서 의료비를 줄이겠다는 목적으로 비급여의 급여화를 더 확대하고 경향심사(심사체계 개편)를 도입하려 하고 있다.”면서, “그러나 근본적인 문제는 수술 수가 정상화와 급여기준 개선이다. 또한 의료전달체계를 바로 잡아야 한다.”라고 주장했다.
그는 “이 과정에 일부의 비필수적인 진료나 가벼운 질병에 대해, 그리고 약물 투여에 대한 건강보험 급여 조정이 필요한 상황이다.”라며, “이런 것이 사회적인 합의를 통해 동시에 이뤄져야 의료문제는 합리적으로 해결될 수 있다. 무조건적인 통제는 국민 건강에도, 국가 발전에도 도움이 되지 않는다.”라고 역설했다.
김계현 의료정책연구소 연구위원은 요양급여기관 종별 진료비 점유율 변화, 요양기관종별 급여비 증가, 빅5 요양급여비 규모 전년대비 25.7% 증가 등을 토대로 문케어 이후 대형병원 환자 쏠림 현상이 심화됐다고 주장했다.
김 연구위원은 “대형병원의 환자 쏠림 현상 심화로 인해 의료인력, 시설, 장비 등 의료자원에 대한 투자 확대로 자원이 낭비되고, 낮은 비용으로 치료가 가능한 환자가 비싼 치료를 받을 가능성이 있다.”라고 지적했다.
또, 더 중한, 더 필요한 환자의 의료서비스 제공을 지연시키고, 대형병원 본연의 업무인 연구, 교육 등이 저해되며, 비정상적인 의료이용 관행 양산으로 효율적ㆍ효과적인 의료체계 작동을 방해한다면서 의료전달체계 개선이 필요하다고 강조했다.
김 연구위원은 개편방안으로 먼저 의료기관 기능 및 역할 강화 방안을 내놨다.
상급종합병원 역할 정립을 위한 지원 강화 차원에서 중증질환 진료를 보상하고, 교육ㆍ수련 지원을 강화하자는 것이다. 또, 경증질환 회송, 30일 이상 장기처방 규제 등 상급종합병원 외래진료 축소 유인방안을 제시했다.
일차의료 체계 강화 및 활성화를 위한 지원을 강화하고, 진찰료 정상화, 의원 역점질환 확대 등 일차의료 본연의 역할 부문 보상도 강화해야 한다고 강조했다.
김 연구위원은 또, 의뢰-회송 및 의료기관 간 협력 지원을 위해 의뢰-회송체계를 강화하고, 지역단위 의원 간 협력체계 구축 및 의원간 의뢰시 환자 부담 경감을 제안했다.
아울러 병상 관련 정책 정비, 중소병원 기능 재정립 및 제도적 지원 등 의료전달체계 확립을 위한 공급체계를 정비하고, 환자의 합리적 의료이용 유인을 위한 정책 강화를 역설했다.
각계 패널들도 문케어의 문제점에 공감하며, 의료전달체계 확립 필요성을 강조했다.
박진규 대한지역병원협의회 공동회장은 “문케어 추진 이전에 의료계와 충분한 논의를 거쳐 의료전달체계 확립을 선행한 후 추진을 했어야 함에도 불구하고 일방적으로 추진했다.”라며, “그 결과 2017년 대비 2018년 총진료비 비교자료에서 상급종합병원으로의 진료비 쏠림이 급격하게 심화되고, 의료인력 쏠림까지 심화됐다.”라고 주장했다.
박 회장은 또, 의료질 지원금의 98%가 상급종병, 종병으로 지원되고 있어 정부가 인위적으로 대기업에 모든 재정과 인력을 쏟아붓는 황당한 의료정책이라고 비판했다.
반대로, 중소병원의 경우 지원은 고사하고 각종 규제만 점점 심화돼 국가가 병ㆍ의원 도산을 유도하는 상황이라는 지적이다.
박 회장은 “한정된 의료재원으로 2026년 초고령사회를 대비해야 하는 상황에서 의료재정의 효율적 배분, 국가보험의 지속성을 고려한다면 이제라도 문케어의 속도를 조절해 부작용을 최소화하면서 보장성 강화의 우선순위를 의료계와 충분하게 협의해 결정을 해야 하며, 환자의 의료기관 선택은 의료전문가인 공급자에 의해 결정될 수 있는 의료환경을 만들어야 한다.”라고 주장했다.
또, “세계 최고의 의료시스템을 평가받는 의료보험체계의 가장 중요한 요건인 병ㆍ의원의 좋은 접근성이 인위적으로 대형병원 중심의 정책으로 인해 도산해 재정이 폭증하고 접근성은 저하되는 최악의 의료시스템으로 전환되지 않기를 바란다.”라고 역설했다.
지영건 차의과대학교 예방의학교실 교수는 과거 정부에서도 보장성 강화정책은 계속 추진했었기 때문에 ‘보장성 강화=문케어’가 아니라, 보장성 강화 정책 안에 문케어가 일부 포함돼 있는 것이라고 정의했다.
지 교수는 “현 정부가 보장성 강화정책과 관련해 논란을 불러온 세 가지 키워드는 문케어, 보장률 70%, 전면급여화다.”라고 꼬집었다.
그는 “보장성 강화 정책 중 하나인 ‘문케어’가 미국의 ‘오바마케어’처럼 ‘케어’를 붙일 정도로 대단한 정책인지 모르겠다.”면서, “정책 이름에 ‘문케어’를 붙이니 정치인 입장에서 한 쪽은 무조건 지지하고, 반대편은 해선 안 되는 정책이 된 것이다.”라고 주장했다.
또한 보장성을 강화하다 보면 보장률은 자연스레 상승하는 수치인데, 보장률 70%라는 수치에 얽매이는 걸 경계해야 한다는 지적이다. 아울러 분모는 필수의료인데 국민이 생각하는 범위가 넓기 때문에 불확실한 수치라고 우려했다.
지 교수는 “국민은 건보재정의 지속 가능성과 대형병원 쏠림현상을 우려하고 있다.”면서, “상급종병을 못 가게 할 수는 없다. 초진까진 받게 해주되 진단 후 재진부터는 전액 본인부담하도록 하거나, 경증으로 진단받고 상급종병에서 수술하려면 전액 본인부담하게 하면 된다.”라고 주장했다.
좌훈정 대한개원의협의회 보험부회장도 “문케어 이후 상급병원 쏠림 현상이 심화되고 있다.”면서, “의료전달체계 파탄은 일차의료 붕괴이며, 이는 국민건강에 위험으로 작용할 것이다.”라고 우려했다.
좌 부회장은 이어 “올바른 보장성 강화는 의료비의 가계직접부담의 감소만을 뜻하지 않는다. 접근성, 적시성 등 국민 편의 증대가 반드시 동반돼야 한다.”라며, “적정 재원, 적정 수가, 적정 보상이 필요하다.”라고 주장했다.
그는 “건강보험 보장성은 한 번 늘리면 다시 줄이기 어렵다.”면서, “양보다 질적인 보장성 강화가 필요하며, 단기 성과에 얽매이지 말고 재정 수입ㆍ지출의 합리화를 통해 적정 속도 유지가 필요하다.”라고 부연했다.
또, 희귀난치성질환자 및 소외계층에 대한 배려가 필요하다면서, 소수의 큰 위험을 다수가 조금씩 나누는 사회보험의 원리에 부합하는 보장성 강화가 필요하다고 역설했다.
이어 “의료전달체계 개선을 통한 일차의료 강화가 필요하다.”라며, “적은 투자로 많은 성과를 거둘 수 있는 것이 일차의료에 대한 투자, 접근성과 적시성은 물론 효과성과 효율성도 제고할 수 있다.”라고 제언했다.
윤명 (사)소비자시민모임 사무총장은 “국민 입장에서 문케어가 말하는 보장성 강화와 본인부담금 인하를 반대할 이유가 없다.”면서, “그러나 문케어를 지지한다고 해서 건강보험료 인상을 지지하는건 아니므로 보장성 강화를 위한 재정 안정성 강화를 위한 대책이 필요하다.”라고 주장했다.
반면, 보건당국은 문케어의 성과도 무시할 수 없다면서, 용어 문제, 재정, 의료전달체계, 적정수가 우려 등에 대해 조목조목 반박했다.
손영래 보건복지부 예비급여과장은 먼저, “오늘 자리가 문케어 중간점검 토론회인데 성과보다 문제점만 부각된 것 같다.”면서, “2년이 지났는데, 가계의료비가 2조 1,000억원 정도 줄었다고 분석되고 여론조사 결과를 보면 국민 만족도도 높은 편이다.”라고 주장했다.
손 과장은 이어 “정부는 건강보험 보장성 강화 대책이라는 표현을 계속 쓰고 있다. 문케어는 정부가 쓰는 용어는 아닌데, 언론이 그렇게 표현한다.”면서, “보장성 강화는 특정 정부의 정책이라기보다는 계속 유지해 온 정책으로 매 정부마다 발표돼 왔다.”라고 해명했다.
또, 재정 우려에 대해서는 중장기적 추계의 부정확성을 꼬집었다. 매 정부마다 보장성 강화 정책이 발표될 때마다 10~20년 내에 건강보험이 망할 것이라는 우려가 나왔지만 그렇지 않았다는 것이다.
손 과장은 “정확한 수치상으로 보면 지난해 말 건보재정은 계획적자로는 1조 2,000억원이었는데, 보장성 계획을 조정하며 1,200억원 단기적자를 기록했다. 누적수지로는 20조원 흑자를 쌓아둔 상황이다.”라며, “재정상황은 매년 공개된다. 적어도 이번 정부 동안 7조 이상의 누적적자를 넘긴다거나, 건보료는 평균 3.2% 수준 인상할 것이라는 재정계획이 안정적으로 실행되는지는 매년 확인할 수 있다.”라고 설명했다.
손 과장은 “2년간 보장성 강화 계획이 2조 4,000억원 정도였는데, 현재 600개 항목, 2조 3,000억원 이하로 집행돼 95% 정도 안정적으로 관리중이다.”라며, “일부가 많이 나오거나 적게 나오는 부분이 있긴 한데, 그런 부분을 적극적으로 보며 재정 관리중이다. 현재까지 수치 상으로는 재정관리에 큰 문제가 없고, 이 부분은 매년 확인 가능하다.”라고 거듭 강조했다.
의료전달체계 문제와 관련해서는 먼저, 의료계가 인용하는 통계의 문제점을 지적했다.
지난해 건보 지급통계를 인용하며 상급종병의 지급실적이 25% 증가한 반면, 병ㆍ의원급은 10%만 증가했다는 주장에 대한 얘기다.
손 과장은 “2017년 심평원이 상급종병 심사를 지원으로 이전하며 2017년에는 상급종병 심사를 11개월만 하고, 2018년에는 13개월 심사했다. 당연히 돈을 주는 지급실적 기준으로는 상급종병이 많이 증가한 걸로 나온다”라며, “25% 증가한건 지급 쪽에서는 정말 큰 일인데, 실제 진료 기준으로 바꾸면 11% 증가한 것이다.”라고 해명했다.
그는 “동네의원도 11% 증가했다. 진료비 상으로는 상급종병의 급증 없고 동네의원과 유사한 수준이다.”라며, “이 통계 인용에 대한 문제는 학회 쪽에 계속 요청 중이다.”라고 전했다.
손 과장은 “그렇지만 의료전달체계가 지속적으로 악화돼 왔고, 왜곡 여지도 있어 걱정되는건 사실이다.”라며, “하지만 문케어 이후 의료전달체계가 급격히 악화되는지는 모르겠다. 외래환자 건수, 입원환자 일수 등 증가율을 모니터링 중인데 문케어 때문에 정말 엄청나게 악화됐는지 이번 달에 통계를 발표할 예정이다.”라고 말했다.
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또한 손 과장은 의료전달체계 개편 과제와 관련해 지난해 초 시민사회단체까지 동의한 합의안을 발표하려다가 의료계 내부 의견 불일치로 좌초됐다고 언급하며, 다시 합의 작업을 하기에는 너무 오래 걸리고 쉽지 않을테니 정부가 내부안을 이번 달 안으로 먼저 발표하고 공론화하는 쪽으로 가겠다고 설명했다.
적정수가 문제에 대해서는 “수가 인상이 대형병원 쪽으로만 쏠린다고 지적하는데, 계획의 근저로 돌아가보면, 수가 현실화에 대한 고민은 건보 진료를 통해 정상적인 수입이 나오기보다는, 비급여에서 초과이익을 받아야만 수익을 메꾸는 왜곡된 형태라는 것이다.”라고 말했다.
손 과장은 “처음 정책을 발표할 때부터 비급여를 급여화는 대신 필수적 부분은 수가를 인상해 손해가 안 나게 해서 건보 진료만으로도 현재 수입구조를 유지할 수 있게 하기로 했다.”라며, “그런 측면에서 MRI도 적정수준으로 급여화시키고, 대신 관계된 뇌수술, 중증처치 등의 수가를 인상했다.”라고 설명했다.
2조원이 넘는 비급여를 급여화하며 9,000억원 정도 수가인상을 했는데, 현재 급여화하는 부분이 중증필수의료 중심이다 보니 대부분 종합병원급 이상의 필수적 의료부분이 급여화됐다는 설명이다.
손 과장은 “동네병원은 급여화 갈등이 있었기 때문에 후순위로 빼놓은 것도 사실이다. 동네병원 급여화는 당장 접근하지 않고, 2020~2021년으로 미뤄놓은 상황이다.”라며, “동네병원도 병원급의 건보 보장률은 50%가 안된다. 비급여가 30% 넘는 상황으로, 아이러니하게도 상급종병보다도 비급여 비율은 동네병원이 훨씬 높다.”라고 전했다.
그는 “병ㆍ의원급 보장성 강화작업에 착수하면 급여화와 동시에 필수적 부분에 대한 수가 인상이 동반될 것이다.”라며, “국민도 가치 있는 부분에 좀 더 돈을 내고, 의료기관도 필수적이고 중요한 의료 쪽의 수가를 보상받아 비급여 의존도를 줄일 수 있다는, 비급여의 급여화와 수가인상의 주고받는 형태가 원활하게 일어나는 것이 중요하다고 본다.”라고 강조했다.
손 과장은 보장성 강화 정책은 중장기계획이라며, 중간 평가와 수정 등의 과정에 의료계와 시민사회단체가 적극적으로 참여해 줄 것을 당부했다.
손 과장은 “이 계획은 단기가 아닌 5년 간의 중장기계획이다. 매년 재정수지, 진도율, 문제점을 분석 중이고, 이런 부분이 공론화되고 평가받을 것이다.”라며, “현재까지 여러 에비던스와 팩트상 큰 문제는 없지만, 매년 이런 수치가 공개되고 논의하면서 정책을 보완할 시간은 충분하다.”라고 말했다.
이어 “정책 발표 당시 2년 정도 지나고 중간점검을 해보고 변화시킬 부분은 하겠다고 약속했다. 올해 하반기 정도에 중간평가를 하며 계획을 수정할 부분이 있으면 할 것이다.”라며, “그런 과정을 통해 여러분이 제기한 우려사항이 어느 정도 규모로 실제 발생하는지 확인하고, 논의를 통해 합리적으로 해결할 수 있을 것이다. 그런 과정에 적극적으로 의견을 보태주고 논의에 참여해 주면 훨씬 더 현실에 맞는 정책이 될 것이다.”라고 덧붙였다.