장기요양기관이 운영상 어려움을 호소하며 적정수가 산정을 요구하고 나섰다. 특히 운영주체별로 수가 체계를 다르게 하자는 제안이 나왔는데, 이는 부적절하다는 반박도 제기됐다.

국회 보건복지위원회 이명수 위원장(자유한국당)은 지난 19일 국회입법조사처 대회의실에서 ‘장기요양서비스 질 향상을 위한 정책토론회: 장기요양 적정수가를 위한 해법’을 개최했다.

이날 발제에 나선 신창환 경북대학교 사회복지학부 교수와 배성호 경북대학교 경영학부 교수는 법인시설을 중심으로 노인요양시설 경영수지를 분석했다.

연구팀은 4월 23일부터 5월 13일까지 113개 노인요양시설을 대상으로 올해 1월부터 3월까지 3개월의 수입ㆍ지출을 분석했다.

비교대상 선행연구는 서울대학교 산학협력단이 진행한 ‘2014년도 장기요양기관 경영수지 분석 및 가산제도 관리방안 연구’이며, 선행연구에서는 185개 노인요양시설을 대상으로 2013년도 경영수지 자료를 분석했다.

연구팀은 “서울대가 2014년 경영실태조사 자료를 분석한 연구와 달리, 이번 연구에서는 법인시설은 장기요양운영기준 수지차율, 장기요양손익률, 당기손익률 모두 부(-)의 값을 보이고 있다.”라며, “장기요양서비스 제공을 통해서 대부분의 시설들은 수지상으로 적자를 보이고 있다.”라고 주장했다.

단, 이번 연구는 2019년 1/4분기 자료만을 갖고 분석했기 때문에 이번 연구의 결과를 2013년 1년간의 경영수지 분석자료와 단순 비교하는 것은 한계가 있다.

그럼에도 불구하고 연구팀은 “경영수지 분석결과에 있어서 반대의 수치를 보이고 있다는 점은 보다 객관적인 조사와 분석작업이 진행될 필요가 있음을 보여준다.”라고 말했다.

또한 선행연구에서는 법인시설의 경영수지가 개인시설의 경영수지보다 양호한 것으로 나타났으나, 이번 연구의 분석결과를 바탕으로 간접적으로 추론한다면 법인시설의 경영수지가 개인시설의 경영수지보다 양호하지 못할 것이라고 역설했다.

구체적인 연구 결과, 시설의 규모가 클수록 경영수지가 개선되는 현상을 보여 규모의 경제 현상이 나타났다.

또, 지역에 따른 경영수지에서는 대도시와 수도권의 시설들이 경영수지가 상대적으로 나은 현상을 보였다. 이른바 지역에 따른 효과가 나타나고 있는 현상으로 발견된다.

하지만 선행연구에서는 오히려 대도시보다는 중소도시와 농어촌의 경영수지가 더 나은 것으로 나타나 이번 연구와는 반대의 현상을 보이고 있다. 이에 대해서도 복다 추가적인 조사와 분석작업이 필요하다고 연구팀은 제언했다.

아울러 장기요양원에 대한 인건비 지급비율을 보면, 고시 기준을 약 10% 상회해 지급하고 있는 것으로 나타났다. 특히 요양보호사 평균급여 수준은 206만 2,000원으로, 2019년 최저 월급여인 174만 5,000원(209시간 기준) 대비 118%를 지급하고 있는 것으로 나타났다.

공실률은 약 10%대이며, 공실률에서도 지역효과가 나타나 특히 농어촌 및 지방의 공실률이 높게 나타났다.

연구팀은 “결론적으로 경영수지를 보여주는 재무적 수치들이 법인시설들의 경영환경이 좋지 못함을 보여주고 있다.”면서, “현재 노인장기요양보험제도는 제도운영 및 수가산정에 있어 급여유형의 구분 기준을 적용하고 있다. 향후 노인장기요양보험제도의 개선과 발전을 위해서는 운영주체와 지역 등 다양한 경영조건을 고려한 제도적 설계가 필요하다.”라고 주장했다.

하지만 패널토의에서 각계 전문가와 건보공단은 이번 연구의 한계점 및 운영주체별 수가 산정의 부적절성을 지적했다. 반면, 장기요양시설 관계자들은 현장의 어려움을 호소하며 적정한 수가산정의 필요성을 강조했다.

안명근 국민건강보험공단 요양기준실장은 “이번 연구는 법인만 대상으로 진행한 점, 회계연도 전체 기준이 아닌 1분기에 한해서만 진행한 점 등에서 조사참여 기관의 정확한 경영실태를 파악하기에는 아쉽다.”라고 전했다.

안 실장은 “장기요양수가는 법인 뿐 아니라 개인, 지자체 등에서 운영하는 다양한 주체가 공존하는 만큼 이를 전체적으로 고려해 수가에 반영하는 것이다.”라며, “수지 분석에 있어 수입 중 일부 차익금, 법인전입금, 이월금 등은 제외시키고, 지출은 전체를 반영시킨다는 지적에 대해서는 전문가들의 다양한 의견을 듣는 중이다.”라고 설명했다.

안 실장은 건보공단이 시행하는 ‘장기요양기관 경영실태조사’의 경우 2012~2014년은 연구용역으로 진행했고, 그 결과 일관성과 신뢰성이 부족하다는 지적을 받아 2016년부터는 패널기관을 선정해 조사 중이라고 말했다.

현재 500개의 패널기관이 확보돼 있는데, 3년 연속 참여기관이 360여 개에 이르며 이를 바탕으로 자료가 안정화 되고 있고, 공급자 및 전문가의 자문회의 결과자료로 신뢰성이 높아지고 있다는 설명이다.

이어 안 실장은 “장기요양기관 경영수지 및 손익분석 결과 산출 뿐 아니라 경영상 문제를 좀 더 파악하고자 시설장 대상으로 인식조사도 하고 있는데 참여가 부족하다.”라며, 신뢰성과 객관성 있는 자료를 위해 각 기관의 적극적인 참여를 당부했다.

이서영 서울사이버대학교 사회복지학과 교수도 “조사대상이 법인운영시설로만 제한돼 있어 바람직한 수가 인상의 근거자료로 활용될 수 있을지 의문이다.”라며, “개인이 운영하는 소규모시설, 노인요양공동생활가정은 실제 현행의 수가 기준으로 안정적 경영이 담보되고 있는지도 검토돼야 한다.”라고 말했다.

또한 선행연구에서 제시된 자료는 개인 운영시설이 포함된 자료이므로 이번 조사 자료와의 수치 비교로는 부적절해 보인다는 지적이다.

이 교수는 “향후 양질의 서비스를 지속적으로 제공할 수 있는 서비스 제공기관의 안정적 운영을 위한 수가선정을 어떻게 할지에 대한 지속적인 산학 협력연구가 필요하다.”라며, “현재 건보공단이 매년 실시하고 있는 경영실태 조사자료의 한계점이 무엇인지 명확히 하고, 이에 대한 실증적 데이터가 수집돼 합리적 수가 설정을 할 수 있는 자료로 활용될 수 있어야 한다.”라고 제언했다.

아울러 현행과 같은 기본적 서비스 제공을 염두해 둔 수가 기준을 양질의 서비스 제공을 위한 가산제, 부적절한 경영을 지양할 수 있도록 하는 감산제를 어느 정도까지 어떠한 내용을 할 것인지에 대한 논의도 필요하다고 역설했다.

이어 이 교수는 “발제자는 운영주체와 지역 등 다양한 경영조건을 고려한 제도적 설계가 필요하다고 했는데, 지역 및 규모 등과 같은 경영조건을 고려한 제도설계가 필요하다는 부분은 일부 동의하나, 동일한 서비스 유형 내에서 운영주체별 차별화된 수가 설정이 가능할지에 대해서는 의문이 든다.”라고 반박했다.

시설 설치 기준에서 별도의 제한을 두지 않고 시작한 현행제도이기에 운영주체별 수가 차별화를 꾀하는 것은 이용자의 선택권 보장, 공급주체의 자율성 보장 측면에 반하며, 형평성에 반하므로 신중하게 검토돼야 한다는 주장이다.

정형선 연세대학교 보건행정학과 교수는 “그 동안 장기요양 실태조사를 많이 해 왔는데, 오늘 발표자료를 포함해 여기에 의존해 수가를 결정하기에는 한계가 있다.”라고 말했다.

기관 운영자들이 성격에 따라 제대로 대답하지 못 하는 부분도 많고, 서로 결과를 못 믿는 상황이 지속되고 있다는 것이다.

정 교수는 또, 운영주체가 법인이냐 개인이냐에 따라, 지역에 따라, 규모에 따라 상황이 매우 다르기 때문에 단일수가 형태에서 남는 쪽도 있고 모자라는 쪽도 있는 현실이라고 전했다.

그는 “더 심각한 것은 서비스를 제대로 제공하는 쪽은 수가가 부족하지만, 대충 제공하면 그 수가로도 충분히 운영 가능하다는 점이다.”라며, “수가를 올려준다고 해도 현장에서 어떻게 작동할 것인가가 문제다. 제대로 운영하지 못 하고 있는 기관들을 지속하게 만들어주는 지원책이 되는 것 아니냐는 우려가 강하다.”라고 역설했다.

정 교수는 또, 우리나라의 경우 장기요양보험료가 소득의 0.5% 수준으로 선진국에 비해 작아 보험료를 올릴 여지는 크고 필요성도 있지만 한 번에 갈 수는 없다고 강조했다. 장기요양 서비스 제공과 함께 수가가 뒷받침되고, 종사자들의 처우개선과 직접서비스 제공 상황에 맞춰 가게될 것이라는 설명이다.

반면, 현장 관계자인 나송 늘푸른집 원장은 “장기요양제도는 초기 혼란스러운 시기를 지나 이미 안정적인 운영으로 많은 가정과 노인이 노인장기요양서비스를 통해 삶을 유지하고 있다.”라며, “이제는 어느 한 쪽의 희생과 봉사가 요구돼서는 안 된다. 적정수가로 적정 서비스를 제공하고, 적정 서비스 제공에 맞는 인건비가 지급돼야 한다.”라고 강조했다.

나 원장은 “선진국인 일본의 개호보험제도에 적용되고 있는 수가 가산형태를 살펴보면, 한국과 동일하게 적용하고 있는 야간배치 가산, 간호 가산, 외박 및 입원 가산 등이 있다.”라며, “그러나 일본의 경우 실제 현장을 제대로 이해하고 적용되고 있는 가산형태로 입소 1개월 기간 동안 초기단계 업무량 증가에 따른 가산, 경구이행 및 유지, 치료식, 인지기능저하대상 케어 및 이상행동, 임종 말기 상담 등의 가산이 지급되고 있다.”라고 소개했다.

그러면서 우리나라도 개별욕구, 문제에 대한 서비스 제공을 수가가산 및 본인부담금 가산을 적용해야 한다고 주장했다.

김영기 한국노인복지중앙회 기획위원장도 인건비를 결정할 때 수가에 담아야 할 사항은 ▲서비스에 투입되는 인력은 적절한가 ▲임금체계는 합리적이고 공정한가 ▲수가에 담고 있는 수가임금은 노동법을 지킬 수 있는 수준인가 등인데, 모두 지켜지지 않고 있다고 지적했다.

김 위원장은 이어 “영리를 추구하는 개인시설과 복지를 지양하는 법인시설이 구별되지 않고 혼재해 동일한 조건으로 동일수가로 운영하면서 수가를 책정하고, 경영실태조사 결과에 따라 임금을 적게 지급해 흑자의 결과가 나왔다면서 수가를 동결하거나 최소화기를 반복해, 정상적으로 운영하던 시설은 계속 근무시간을 낮추고 휴게시간을 늘려서 차츰 비정상으로 하향 평준화시키는 악순환의 길을 가고 있다.”라고 꼬집었다.

그는 “적정수가는 경영실태 조사결과의 수치가 기준이 되기보다는 편법을 쓰지 않아도 근로기준법을 지킬 수 있고, 정상적인 서비스를 제공하고 운영할 수 있는 정도가 기준이 돼야 한다.”면서, “정상적 운영에서 벗어난 부분에 대해 관리ㆍ감독을 강화해 가는 선순환 구조를 지양하는 것이 바람직하다.”라고 역설했다.

또한 이익을 추구하는 개인에게는 최소한의 이익을 보장해 주고, 법인시설은 그 이익분을 종사자 처우와 서비스 질을 차별화해 공익법인이 장기요양서비스를 견인해 갈 수 있어야 한다고 강조했다.

한편, 정부는 비록 한계는 있지만 주장을 관철하기 위해 연구용역 결과를 근거자료로 제시한 자세를 칭찬하며, 수가결정과 국민설득 시 해당 자료를 활용하겠다고 전했다.

김현숙 보건복지부 요양보험제도과장은 “힘들다고 주장만 하는게 아니라 연구용역 결과를 놓고 토의하는 자세가 바람직해 보인다.”라며, “비록 연구가 불충분하다는 지적도 있지만 시도는 훌륭하다고 본다. 장기요양위원회 소위원회에서 이번 자료를 활용하겠다.”라고 말했다.

김 과장은 또, “이런 시도가 좀 더 정치화되면 정부가 가입자를 설득할 수 있을 것이다.”라며, “그런 곳에도 최대한 활용하겠다.”라고 전했다.

이어 그는 “공공재원으로 하는 거라 쉽진 않지만 다 같이 해야 할 부분이다.”라며, “더 이상 안 하고 싶다는 장기요양기관도 있다. 비과세 해줬지만 그것도 싫다, 세금 다 낼테니 건들지 말라는 분도 있는데, 법인시설인 한국노인복지중앙회가 중심 갖고 좀 더 모범을 보이는 리더의 역할을 해달라.”고 당부했다.

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