정부의 건강보험 보장성 강화정책으로 의료계가 힘든 날들을 보내고 있다. 의료환경이 열악해짐에 따라 병ㆍ의원 경영이 더 어려워지는데다, 무엇보다 앞이 보이지 않는다는 점이 더 문제다. 이런 상황에서 대한의사협회는 고민 끝에 2020년 수가협상에 참여하기로 했다. 이필수 수가협상단장(의협 부회장)을 만나 협상에 임하는 각오와 전략을 들어봤다.

이필수 의사협회 수가협상단장

장영식 기자: 수가협상단장이라는 중책을 맡았습니다. 소감과 각오를 말해 주세요.

이필수 단장: 40대 집행부 출범이후 두 번째 수가협상이라고는 하지만 이번이 진정한 첫 협상이라고 봅니다.

지난해는 출범하자마자 바로 수가협상이 시작됐고, 새로운 집행부에서 수가협상에 대한 충분한 검토와 대비를 할 시간이 없었습니다. 그러다보니 협상이 결렬됐고, 결국 2.7%라는 초라한 수치를 기록했습니다.

올해 수가협상은 40대 집행부가 취임하고 나서 1년이 지난 시점이다 보니 회무미숙이나 준비기간 부족 등을 변명으로 댈 수 없는 상황입니다.

즉, 이번 협상이야 말로 회원들의 기대와  열망을 제대로 실현해야 하고, 그만큼 협상단장을 맡은 입장에서 부담감을 이루 말할수 없습니다.

지난 1년 동안 의정협상 등 대정부 협의를 통해 우리의 요구사항, 특히 마지막으로 절실하게 요구했던 진찰료 30% 인상이 끝내 좌절되고, 의사협회에 다시 의쟁투가 결성된 현재 상황에서 진찰료 30% 인상은 무의식속에 수가협상의 척도와 기대치로 자리 잡아 어지간한 성과로는 회원들의 만족을 이끌어 내기도 어렵습니다.

장영식 기자: 협상 환경이 매우 어렵다는 건 모두 동의할 겁니다.

이필수 단장: 이런 상황에서 수가협상단장을 자청한 셈이 됐는데 이번 기회에 저수가를 완전히 해결하겠다든지 역대 최고의 인상률을 가져오겠다는 등의 거창하고 실현가능성이 낮은 장담이 아닌, ‘주어진 조건’에서 최대의 결과를 이끌어 내겠다는 각오로 임하고 있습니다.

장영식 기자: 주어진 조건은 어떤 것을 말하는 거죠?

이필수 단장: 주어진 조건이라는 것이 현행 수가협상제도의 구조적인 한계를 의미하고, 이는 필히 바뀌고 개선돼야 할 과제임은 분명하지만, 법과 제도개선이 별도의 영역이라고 할 때 우선은 지금 수가협상 일련의 과정에 최선을 다하고 최선의 결과를 가져오려 하는 것입니다.

단순한 수가 인상이라는 수치적 결과 못지 않게 이번 수가협상 기간동안 우리나라 저수가에 대한 실체를 적나라하게 부각시키고, 적정한 수가가 책정돼야 제대로 된 의료서비스도 제공될 수 있다는 사회적 인식을 전환하는 계기를 만들어 볼 생각입니다.

장영식 기자: 협상단에 참여하는 인사들의 각자 역할을 설명해 주세요. 또, 자문단은 어떤 역할을 맡나요?

이필수 단장: 이번 협상단은 의협집행부 2인과 개원의사회 2인, 총 4명으로 구성했습니다. 외과계와 내과계 위원들이 각각 해당 분야에 대한 구체적이고 실질적인 현장의 목소리를 대변할 예정이고, 협회 보험이사는 건강보험 체계에서 의원급 의료기관의 존재이유와 그 제기능을 수행할 수 있는 제반 조건에 대해 주장할 계획입니다.

자문단은 KMA폴리시, 개원의협의회, 지난 집행부 당시의 대정부 협상 경험 등 각각의 이력과 특성을 갖춘 전문가로 구성된 만큼 차별화되고 독자적인 시각에서 협상 전략 전반에 걸쳐 도움을 줄 것으로 기대합니다.

장영식 기자: 지난해 12월 협상단과 자문단을 구성하고 대비해 왔습니다. 5개월 동안 어떤 준비를 했나요?

이필수 단장: 그간 의협의 수가협상 과정을 보니 대략 수가협상을 시작하기 한 두 달 전부터 협상단을 구성하고, 협상에 임했습니다. 협상을 위한 기본적인 통계가 나오는 시점, 즉 전년도 통계가 3월말이나 4월초에 나오기 때문입니다.

이번 협상단은 이례적으로  무려 6개월 전에 미리 구성했습니다. 그 당시는 기초자료와 통계도 나오지 않은 시점이었지만 실제 협상에 들어가는 협상위원과 자문단뿐만 아니라 의협 집행부 및 산하단체, 더 나아가 의협회원 모두가 수가협상에 관심을 갖고 함께 한다는 공감대와 의식개선을 도모하기 위함이었습니다.

그 일환으로 그동안 의협은 대통령이 언급한 적정수가 약속을 지키라는 공개적인 요구를 통해 현행 저수가의 문제점을 공론화했고, 진찰료 인상, 처방료 부활, 의료 안전수가 등 시급히 조치해야 할 사항을 구체적으로 제안하며 그 해법을 찾아가려고 노력해왔습니다.

이와 함께 이번 수가협상의 키워드와 효율적인 접근 전략을 수립하기위해 조금이라도 물리적 시간을 확보해 다양한 목소리를 듣고 여론을 수렴하는 과정을 거쳤습니다.

장영식 기자: 과거 수가협상 과정과 결과를 검토했을텐데, 성공한 협상으로 평가할 만한 해가 있나요? 없다면 과거 협상에서 의협 협상단의 어떤 점이 부족했다고 보나요?

이필수 단장: 반복해서 강조하지만 현행 수가협상 제도에서 어떻게 해야 협상에 성공할 수 있는지, 그게 가능한 것인지 되묻고 싶습니다. 현행 수가협상 방식은 결코 성공적인 결과물이 나올 수 없는 구조입니다.

이러한 모순과 한계가 명확한 상황에서 어떻게 하면 회원들에게 조금이라도 이익을 줄 수 있는지 매번 고민하고, 최선이 아닌 차선의 선택만을 할 수밖에 없었던 과거 의협 협상단의 고충과 노력은 오히려 높게 평가받아야 한다고 생각합니다.

장영식 기자: 공단은 의협이 수가인상의 근거를 제대로 제시한 적이 없다고 합니다. 이에 대해 어떤 입장인가요?

이필수 단장: 공단에서 의협이 수가인상 근거를 제대로 제시한 적이 없다고 하는데, 의협 또한 공단에게 묻고 싶습니다.  공단은 그동안 수가협상 때 근거를 갖고 협상수치를 제시한 적이 있던가요?

협상과정에서 공단은 재정운영위에서 정한 밴딩의 범위에서 할당되는 수치일 뿐이라고만 궁색하게 대답했습니다. 오히려 최소한의 근거도 없이 협상에 임해왔던 것은 공단입니다.

장영식 기자: 과거 협상에서 의협이 어떤 자료(인상 근거)를 공단에 제시했는지 소개해 주세요.

이필수 단장: 의협은 수가인상에 대한 근거로 ▲원가에 미치지 못하는 현행 수가 ▲일차의료를 담당하는 의원급 의료기관의 타 유형 대비 진료비 증가율과 점유율의 차이 ▲최저임금인상에 따른 의원급 의료기관의 비용 증가 등 다양한 실증자료와 현황을 설명하고 제시했습니다. 다시 말하지만, 이를 진지하게 검토하지 않고 부정한 곳이 바로 공단입니다.

장담컨대 향후에도 의협이 어떠한 자료를 근거라고 제시하더라도 공단은 이를 불신할 것이고, 공단의 태도 변화가 없는 이상 신뢰를 바탕으로 하는 수가협상은 기대하기 어렵습니다.

장영식 기자: 수가협상은 ‘협상이 아니라 분배, 배급’이라는 지적이 해마다 나옵니다. 분배나 배급이 아닌, 협상이 되려면 어떤 점이 개선돼야 한다고 생각하나요?

이필수 단장: 협상이 아닌 분배, 배급이라는 지적이 해마다 왜 나오겠습니까? 누구나 현행 수가협상 구조가 정상적이 않다는 것을 그만큼 인지하고 있다는 겁니다.

공단 재정운영위에서 일방적으로 전체 밴딩을 정하면, 각 유형별 단체는 그것을 어떻게 나누어 가져가며, 그러기 위해서 상대방 몫을 얼마나 뺏어오는가의 싸움입니다.

이런 구도에서 공단과 재정운영위원회는 상대적 약자의 치열한 눈치싸움과 그들간의 전쟁을 관망하는 판국입니다.

현행 수가협상이 제대로 된 제도가 되기 위해서는 전체적인 틀을 다시 짜야 합니다. 부분적이고 단편적인 개선만으로는 도저히 불가능합니다.

장영식 기자: 단장님은 지난 2일 기자회견에서 “정보의 비대칭성을 협상장에서 지적하겠다.”라고 말했습니다. 하지만 건보공단이 지난해 제도발전협의체를 운영하면서 의료단체가 요구하는 자료를 충실히 제공하겠다고 했고, 실제로 두차례 제공한 것으로 압니다. 또, 추가로 자료를 제공하는 것으로 안다. 정보의 비대칭성 주장은 설득력이 없어보이는데 이에 대해 어떻게 생각하세요?

이필수 단장: 소위 TMI(Too Much Information)시대라고 합니다. 즉, 인터넷의 발달과 함께 정보에 접근하는 여러 기술적 방법과 도구들이 나날이 개발되고 있는 추세에서 정보의 비대칭성이 상당부분 해소된 것은 여러 분야에 공통적으로 나타나고 있는 현상입니다.

그러나, 보건의료 분야에서의 정보는 그것과 사뭇 다르고 차별되는 특수성이 있습니다.

가령, 의원급 의료기관의 경영난과 인건비 부담을 논쟁한다고 할 때, 공단은 이미 전국의 모든 의원의 건강보험 청구 자료 이외에도 자세한 수입과 세무정보를 다 알고 있습니다.

아무리 의사협회라고 해도 회원 각각의 수입과 회계자료까지 일일이 알 수 없습니다. 다만, 전반적인 경향 또는 공통적으로 어려움을 호소하고 있는 부분을 파악하고 있을 뿐이며 이러한 현상과 애로사항을 협상장에서 말하게 되면 공단은 구체적인 증거를 대라고 합니다. 정작 공단은 이를 이미 다 파악하고 집계된 자료를 갖고 있으면서 말입니다.

이처럼 정보의 비대칭이란 누구나 마음만 먹으면 찾을 수 있는 일반적인 자료의 공유가 아니라 전문적이고 특정 목적으로 추출가능한 Raw Data의 공유 부족을 의미하는 것입니다.

장영식 기자: 건보공단의 전문기자협의회 브리핑과, 수가협상 대표자 상견례 등에서 여러 인사가 제도발전협의체 운영에 의미를 부여했습니다. 의협은 제도발전협의체에서 어떤 제안과 요구를 했나요?

이필수 단장: 의협이 정부와의 대화단절을 선언하고 각종 협의체에 불참하고 있는 기조에서, 동 협의체에도 한 두 번 참여했을 뿐입니다.

그 당시에도 의협뿐 아니라 참여를 하고 있는 공급자단체가 공통적으로 제안을 했던 사항이 있는데, 이는 동 협의체뿐 아니라 수가협상 제도에 대한 지속적인 요구사항이었습니다.

가장 핵심은 ▲밴딩공개 ▲실제 협상 권한이 있는 공단협상단 구성 ▲공단 연구용역의 사전 공개 및 과정 공유 ▲공단 연구용역 수행자의 SGR 연구방법론 개선 ▲수가협상의 대상 및 범위 확대(환산지수 이외에 상대가치점수, 급여범위 및 기준) 등 입니다.

장영식 기자: 제도발전협의체에서 공급자들의 요구 중 어떤 안건이 받아들여졌나요?

이필수 단장: 위에 말한 5가지 요구가 거의 핵심사항인데 아무 것도 반영되지 않았습니다.

장영식 기자: 공단은 올해 수가협상이 끝나면 다시 제도발전협의체를 운영하겠다고 했습니다. 수가협상의 미비점을 협의체를 통해 개선하겠다고 합니다. 제도발전협의체에 대해 평가해 주세요.

이필수 단장: 공단은 수 년 전부터 수가협상 이후 제도개선을 위한 비슷한 협의체(상생협의체)를 운영해 왔습니다.

매년 수가협상을 하는 과정에서 현 수가계약제도의 문제점과 한계에 대한 언급이 반복됐고, 협상이 끝나면 매번 이를 개선하기 위해 형식적인 협의체가 구성됐지만 현상에 대한 지적만 되풀이 되었을 뿐 실질적으로 관련 법과 제도가 개선된 적은 없었습니다.

특히, 밴딩의 투명한 공개는 가장 핵심적인 개선 요구사항이었음에도 바뀐 것이 없습니다. 오히려 밴딩을 공개해서는 안된다는 이론적 무장만 강화됐을 뿐입니다. 지금같은 협의체로는 아무리 상시화된다고 해도 제도를 개선할 수 없습니다.

최근 의협이 요구한 것처럼 범정부 및 의료계, 학계 등 각계 각층으로 구성된 특단의 협의체를 구성해서 상징성과 실행력을 갖춰야 합니다.

장영식 기자: 건강보험공단에 어떤 자료를 요구했나요? 구체적으로 설명해 주세요.

이필수 단장: 매년 수가협상을 대비해 공단에 요구하는 자료는 거의 고정적입니다. 직전년도 요양기관 전반적인 통계자료라고 보면 됩니다. 물론 년도별로 특정적인 현상을 보기위한 자료, 가령 이번 같은 경우 문케어로 인한 급여비 변화, 환자의 의료기관 분포 및 이용 현황 등입니다.

장영식 기자: 혹시 건강보험공단에 요구했는데 거부당한 자료가 있나요?

이필수 단장: 일반적인 통계자료는 무난하게 제공되고 있습니다. 하지만 엄격히 말하면 이는 누구에게든 공개된 자료이고, 그만큼 전문적이거나 예민한 자료가 아니며 수가협상에 결정적인 참고가 되지 못합니다.

공단이 완강하게 거부하고 있는 전체 밴딩과 공단 연구결과 등은 여전히 받지 못하고 있습니다.

장영식 기자: 재정운영위원회는 여전히 밴딩 폭 공개를 거부하고 있습니다. 밴딩 폭이 공개되지 않는 이상 협상다운 협상을 하긴 어려워 보입니다. 어떤 입장인가요?

이필수 단장: 밴딩폭을 공개하지 않는 이상 협상은 어렵습니다. 어쩌면 협상 자체가 불가능하다고 해도 과언이 아닙니다.

어떤 거래에 있어서도 상대방이 어느정도의 지불능력과 한도가 되는지 당연히 예측가능해야 합니다. 그것이 협상의 기본입니다. 그런데 수가협상은 말그대로 깜깜이 계약입니다.

협상 당사자 중 하나만이 정보를 독점한 상태에서 그것도 절대적으로 우월적인 위치라면 이를 어떻게 공정하고 제대로 된 협상이라고 하겠습니까?

이렇게 일방적이고 불공정한 협상, 그것도 사적계약이 아닌 사회보험이라는 공적인 영역내에서 이런 제도가 있다는 것 자체가 매우 유감스럽고 조속한 시일 내 반드시 개선돼야 힌다고 봅니다. 중요한 것은 정부의 의지라고 생각합니다.

장영식 기자: 그동안 의협은 정부의 보장성 강화정책을 비판하면서 재정 파탄을 꾸준히 주장해왔습니다. 재정에 대한 우려를 해온 의협이 수가협상에선 높은 인상폭을 요구하는 것이 가입자 설득에 불리할 것 같습니다. 어떻게 생각하나요?

이필수 단장: 사실 개인적으로 건강보험 재정에 대한 우려는 어느 순간 하지 않고 있습니다. 아니 우려할 필요성이 없어졌다고 하는 것이 더 정확한 심정입니다.

정부는 건강보험 재정 흑자가 20조를 넘어 사상 최고의 흑자를 기록하고 있던 때에도 보험수가의 정상화에는 아무도 관심이 없었고, 포퓰리즘에 치우친 무차별적인 급여확대, 보험자의 몸집 불리기 등에만 투입하려고 했습니다.

그간 의협과 의료공급자 단체는 건정심 등에서 정부가 보험료 인상을 원했을 때 보험재정의 안정성과 건강보험의 지속성을 우려해서라도 적극 동조해왔지만 적어도 지금은 분위기가 사뭇 다릅니다.

하물며 몇 해전 건정심에서 한 의료공급자 단체는 공개적으로 보험료의 인하를 요구했을 정도입니다.

가입자측에서도 한정된 재원으로 지금과 같이 선심성 보험급여가 확대되는 것이 결코 능사가 아니며, 수가를 무조건 억제하면서 제대로 된 의료서비스 제공이 과연 가능한가를 장기적인 시각에서 진지하게 따져 봐야 합니다.

장영식 기자: 의협은 매년 수가협상에서 실리와 명분을 두고 갈등해 왔습니다. 최대집 회장은 최근 기자브리핑에서 개인적으로 불참을 원했다고 말했습니다. 최 회장은 아무래도 명분에 무게를 두는 것 같습니다. 수가협상단장으로서 실리와 명분 중 어디에 무게를 두고 있나요?

이필수 단장: 사실 예전부터 수가협상은 의협이 아니라 개원의협의회에서 해야 한다는 주장이 있었고, 개인적으로도 그게 맞다고 생각합니다. 다만, 앞서 지적한 것처럼 현행의 수가협상제도가 합리적인 제도로 개선되기 위해서는 의협이 중추적인 역할을 해야 하고, 의료공급자단체의 중심에 서야 합니다. 의협의 명분은 바로 이것이고, 의협회장은 이것을 달성하기 위해 노력하는 것입니다.

수가협상단장이라고 이런 명분과 목표를 외면할 수 없습니다. 물론 협상단장인만큼 어디에 무게를 두고 있냐고 한다면 당연히 ‘실리’입니다.

그러나 이 실리라는 것이 현 수가협상제도에서는 그 한계가 분명히 존재하고 있는 만큼, 일단은 정해진 틀 안에서 최선의 결과를 위해 노력하는 한편 수가협상이 단순히 돈 몇 푼을 흥정하는 것이 아니라 의료의 본질적 가치에 대해 진지하게 접근해야 하는 문제임을 부각시키겠습니다.

장영식 기자: 협상이 끝날 때까지 고민이 크겠네요. 오늘 말씀 감사합니다.

장영식 기자  sasilbodo@daum.net