건강보험과 실손의료보험을 연계해 관리할 수 있는 법률이 추진중인 가운데, 보건당국과 민간의료보험업계는 법률 제정 필요성 뿐 아니라 세부 사항에 대해서도 의견이 엇갈리는 것으로 나타났다. 국회 전문위원실은 현재 유사한 내용의 제정안 세 건이 보건복지위원회 및 정무위원회에 회부돼 있는 만큼, 법률안의 심사에 앞서 법률의 소관 부처를 어디로 설정할 것인지에 관해 부처 간 협의를 통해 통일된 의견을 제출해야 한다고 제언했다.

▽실손의료연계법, 복지위 상정돼 계류중
앞서 자유한국당 성일종 의원이 지난해 8월 30일 발의한 ‘국민건강보험과 실손의료보험의 연계에 관한 법률안’은 최근 보건복지위원회 전체회의에 상정돼 법안심사소위원회로 회부됐다.

성 의원은 “건강보험의 보장성 강화와 지속가능성을 확보하고, 실손의료보험이 건강보험의 보완기능을 제대로 수행해 국민의 의료비가 효과적으로 관리될 수 있도록 건강보험과 실손의료보험을 연계해 관리할 수 있는 법률을 제정하려는 것이다.”라고 법안 발의 취지를 전했다.

법률안에 따르면, 국민 의료비 경감을 위한 공ㆍ사의료보험 제도개선, 실태조사, 관련 자료의 활용 등에 관한 사항을 심의하기 위해 국무총리 소속으로 공ㆍ사의료보험심의위원회를 두도록 했다.

보건복지부장관과 금융위원회 위원장이 공동으로 공ㆍ사의료보험 및 국민 의료비와 관련된 주요 사항에 대한 실태조사를 매년 1회 이상 정기적으로 실시하도록 했다.

또, 공ㆍ사의료보험심의위원회는 국민 의료비 관리를 위해 필요하다고 인정되는 경우, 공ㆍ사의료보험의 보장 범위에 관한 의견을 보건복지부장관 및 금융감독원의 원장에게 제시할 수 있도록 했다.

공ㆍ사의료보험심의위원회가 위원회에서 심의된 사항이 공ㆍ사의료보험 정책에 반영될 수 있도록 관계 행정기관 등에게 의견을 제시하도록 했다.

보건복지부장관 및 금융위원회는 국무총리가 실태조사를 위해 제출받은 자료를 요양급여대상 결정, 비급여대상 비용 현황 분석, 실손의료보험 표준약관 개정 및 순보험요율 산출, 실손의료보험 분쟁 조정 등에 활용할 수 있도록 했다.

이외에도 요양기관에서 환자가 실손의료보험 보험금 청구에 필요한 서류가 전자적 형태로 제공될 수 있도록 보건복지부장관에게 필요한 조치를 마련하도록 했다.

▽대다수 국민 민간의료보험 가입, 왜?
매년 급여 항목에 대한 본인부담을 축소하고 비급여 항목에 신규로 건강보험을 적용해 건강보험 보장성을 확대해 나가고 있음에도 불구하고, 가입자가 부담해야 하는 진료비의 비중은 감소하지 않고 있다.

연도별 건강보험 진료비 및 비급여 진료비 현황(단위: 조원, %)*주: ‘건강보험환자 진료비 실태조사’ 자료를 활용ㆍ추정한 금액으로, 본인부담상한제사후환급금, 임신출산지원금, 요양비 등의 현금급여를 포함하고 있어 건강보험 통계연보와 다를 수 있음 *자료: 보건복지부
연도별 건강보험 진료비 및 비급여 진료비 현황(단위: 조원, %)*주: ‘건강보험환자 진료비 실태조사’ 자료를 활용ㆍ추정한 금액으로, 본인부담상한제사후환급금, 임신출산지원금, 요양비 등의 현금급여를 포함하고 있어 건강보험 통계연보와 다를 수 있음 *자료: 보건복지부

실제로 ‘건강보험환자 진료비 실태조사’에 따르면, 진료비 중 가입자가 부담해야 하는 진료비(급여 진료비용의 본인부담 및 비급여 진료비용)의 비중은 5년간(2012년∼2016년) 약 36%∼38% 수준으로 유지되고 있는 상황이다.

이처럼 진료비에서 급여 진료비용의 본인부담분 및 비급여 진료비용이 상당한 비중을 차지함에 따라(2016년 기준 37.5%), 대다수의 국민은 의료비 부담 경감을 위해 건강보험과 별도로 민간의료보험에 가입하고 있다.

국민건강보험공단ㆍ한국보건사회연구원의 ‘한국의료패널 기초분석보고서(I)’에 따르면, 2015년 기준 가구의 민간의료보험 평균 가입률은 78%로 2010년 대비 3.0%p 증가한 것으로 나타났다.

가구의 민간의료보험 가입률, 가입개수 및 월평균 납입료*주: 한국의료패널조사는 민간의료보험을 실손형과 정액형으로 별도 구분하지 않음*자료: 국민건강보험공단ㆍ한국보건사회연구원, 한국의료패널 기초분석보고서(I)
가구의 민간의료보험 가입률, 가입개수 및 월평균 납입료*주: 한국의료패널조사는 민간의료보험을 실손형과 정액형으로 별도 구분하지 않음*자료: 국민건강보험공단ㆍ한국보건사회연구원, 한국의료패널 기초분석보고서(I)

이 조사에서는 민간의료보험을 유형별로 구분하지 않아 민간의료보험 가입 현황 중 환자가 실제 부담한 의료비를 보장하는 일명 ‘실손형 의료보험’에 대한 현황만을 선별해 보기는 어렵다.

다만, 한국보건사회연구원의 연구자료에 따른 실손의료보험 가입률은 2014년 기준 64.3%이며, 금융감독원이 발표한 ‘2017년 보험회사의 실손의료보험 손해율 등 현황(2018년 4월)’에 따른 실손의료보험의 보유계약건수는 2017년 말 기준 3,419만건 수준으로 나타나고 있다.

총 진료비에서 실손의료보험 보장이 차지하는 비율을 보면, 총 진료비 78조 1,000억원에서 건강보험이 보장하는 48조 9,000억원을 제외한 29조 2,000억원(건강보험 본인부담금+비급여) 중 6조 9,723억원(23.9%)을 실손의료보험이 보장하는 것으로 나타났다.

2016년 총 진료비 중 실손의료보험이 보장하는 부분*주: 수치는 국민건강보험공단이 수행한 ‘2016년 건강보험환자 진료비 실태조사’ 및 금융감독원이 제출한 실손보험 관련 현황통계자료의 2016년도 발생손해액에 따름*자료: 보건복지부 및 금융감독원
2016년 총 진료비 중 실손의료보험이 보장하는 부분*주: 수치는 국민건강보험공단이 수행한 ‘2016년 건강보험환자 진료비 실태조사’ 및 금융감독원이 제출한 실손보험 관련 현황통계자료의 2016년도 발생손해액에 따름*자료: 보건복지부 및 금융감독원

참고로, 정액형 의료보험의 경우 실제 지출된 진료비의 일부를 보장하는 것이 아니라 계약 당시 약정된 금액을 보장하기 때문에 총 진료비에서 정액형 의료보험이 차지하는 비중이 어느정도인지 산출하는 것이 어려울 뿐만 아니라, 금융감독원이 실손형 의료보험과는 달리 정액형 의료보험의 보험금 지급현황에 대해서는 보험회사로부터 별도의 업무보고서를 제출받지 않고 있어 정액형 의료보험의 총 지급 보험금 통계를 파악하는 것이 어려운 상황이다.

▽높은 민간의료보험 이용률, 문제점은?
이처럼 민간의료보험에 대한 높은 이용률은 건강보험 보장수준이 정체돼 있는 상황에서 가입자 개인의 직접적 의료비 부담을 완화하는 데 기여한 바가 있으나, 민간의료보험 중에서도 특히 실손의료보험이 과잉의료를 유발하고 이에 따라 건강보험재정에도 부정적인 영향을 주었다는 비판이 있다.

실손의료보험이 이미 본인부담상한제를 통해 환자의 적정 부담 수준 내에서 관리되고 있는 급여 진료비용에 대한 본인부담분을 추가로 보상할 뿐만 아니라, 비급여 진료비용을 높은 수준으로 보상함으로써 수가가 통제되지 않는 비급여 진료를 통해 수익을 추구하고자 하는 의료기관의 이해관계를 충족시켜 과잉의료를 유발한다는 의견이다.

실제로 한국보건사회연구원의 연구에 따르면, 민간의료보험 가입 건수 1건 증가 시 외래일수가 약 0.4일 증가해 민간의료보험 가입 증가가 의료비 지출 증가에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다.

또, 민간의료보험 가입이 건강보험 급여비를 1인당 연 평균 외래 8,718원, 입원 3만 7,249원, 약국 1만 1,316원 증가시켜 건강보험재정에도 부정적인 영향을 미친다는 결과가 발표된 바 있다.

건강보험 보장성 강화에 따른 실손의료보험 보험금 지급 감소액 추정(단위: 억원, %)*자료: 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 발전방안(신현웅 외 5인, 한국보건사회연구원, 2015)
건강보험 보장성 강화에 따른 실손의료보험 보험금 지급 감소액 추정(단위: 억원, %)*자료: 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 발전방안(신현웅 외 5인, 한국보건사회연구원, 2015)

한편, 매년 비급여 항목에 건강보험이 신규 적용돼 실손의료보험이 보상해야 할 부분이 축소됨에 따라 실손의료보험이 반사이익을 보고 있다는 의견이 있다.

한국보건사회연구원의 연구에서는 2013년부터 2017년까지 건강보험 보장성 강화에 투입된 누적재원을 항목별로 분류해 실손의료보험의 보험금 지급 감소액을 추정한 결과, 5년간 실손의료보험에 총 1조 5,244억원 규모의 반사이익이 발생한 것으로 보고 있다.

즉, 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택이 실손의료보험료 인하를 통해 국민에게 돌아가야 함에도 불구하고, 실손의료보험료는 매년 인상됐다는 점에서 이 연구결과에 따른 반사이익이 보험사로 귀속됐다고 볼 여지가 있다는 것이다.

실제로 지난해 3월부터 보건복지부와 금융위원회가 공동 추진한 연구용역 결과에 따르면, 2018년 7월까지 시행된 건강보험 보장성 확대에 따른 실손의료보험금 감소 효과(반사이익)는 6.15%로 도출됐다.

2019년 실손의료보험료 예상 조정폭*주1: 실손의료보험료 예상 변동률은 KDI 반사이익 연구결과(보험금 6.15% 감소효과)를 반영한 수치임*주2: 보험상품 개요-신(新)실손(2017년 4월∼): 다른 보험상품에 끼워팔기 금지, 도수치료 등 3대 비급여 보장 선택가입, 자기부담금 30%-표준화실손(2009년 10월∼): 자기부담금 10%이상 설정하도록 의무화-표준화이전실손(2009년 9월): 자기부담금 0% 등 비표준화 상품*주3: 표준화실손 및 표준화이전실손은 손해율 100% 초과(위험보장을 위한 보험료보다 실제 보험금 지급이 많은 경우 등)에 따른 것임*주4: 위 보험료 조정폭에 연령 증가분은 포함돼 있지 않으며, 보험회사별 실제 실적요인(손해율) 등에 따라 보험료 변동폭은 달라질 수 있음
2019년 실손의료보험료 예상 조정폭*주1: 실손의료보험료 예상 변동률은 KDI 반사이익 연구결과(보험금 6.15% 감소효과)를 반영한 수치임*주2: 보험상품 개요-신(新)실손(2017년 4월∼): 다른 보험상품에 끼워팔기 금지, 도수치료 등 3대 비급여 보장 선택가입, 자기부담금 30%-표준화실손(2009년 10월∼): 자기부담금 10%이상 설정하도록 의무화-표준화이전실손(2009년 9월): 자기부담금 0% 등 비표준화 상품*주3: 표준화실손 및 표준화이전실손은 손해율 100% 초과(위험보장을 위한 보험료보다 실제 보험금 지급이 많은 경우 등)에 따른 것임*주4: 위 보험료 조정폭에 연령 증가분은 포함돼 있지 않으며, 보험회사별 실제 실적요인(손해율) 등에 따라 보험료 변동폭은 달라질 수 있음

또, 공ㆍ사보험 정책협의체는 이와 같은 효과를 반영해 2019년 실손의료보험료가 인하되거나 적정 수준으로 인상되도록 유도할 것임을 밝힌 바 있다.

▽제정안의 취지 살펴보니…
제정안의 주요 목적은 실손의료보험이 유발하는 과잉의료 문제를 해결하고, 건강보험 보장성 강화를 통해 발생하는 혜택을 국민에게 귀속시키려는 것이다.

먼저, 건강보험이 상한을 보장하는 진료영역(급여진료)은 실손의료보험의 보장범위에서 제외함으로써 의료 과잉 이용에 따른 국민 의료비 증가를 방지하려는 취지다.

구체적으로는 이미 본인부담상한제를 통해 소득수준별 상한액이 설정돼 있는 급여 진료비용에 대한 본인부담분은 실손의료보험에서 보장하지 않도록 금융감독원에 실손의료보험에 대한 보장범위의 조정에 관한 의견을 제시할 수 있도록 한다는 계획이다.

또, 건강보험의 보장성 확대에 따른 실손의료보험 반사이익 규모를 산출함으로써 실손의료보험료 인하를 유도하려는 취지다.

2017년 8월 발표된 건강보험 보장성 강화대책이 계획대로 이행되면 향후 건강보험 보장 항목이 대폭 확대될 것으로 예상되며, 이 경우 환자의 진료비 중 실손의료보험을 통해 보장되는 부분이 감소한다는 점에서 실손의료보험료가 인하돼야 할 필요가 있다는 것이다.

그러나 건강보험은 보건복지부가, 실손의료보험은 금융위원회ㆍ금융감독원이 각각 별도로 관리ㆍ감독하고 있는 현행 체계상 건강보험의 보장성 확대 효과가 즉각 실손의료보험료의 인하로 이어지기 어려울 수 있다.

이 경우 보장성 확대에 따른 반사이익이 민간보험회사에 귀속되는 불합리한 결과가 야기된다는 점에서 적시에 실손의료보험료가 인하될 수 있도록 해 국민이 건강보험 보장성 강화의 효과를 체감할 수 있도록 하려는 것이다.

▽엇갈리는 복지부와 민간보험업계 의견
제정안은 공ㆍ사의료보험의 보장범위 연계 관리를 통해 국민 의료비와 보험료를 적정 수준으로 관리하기 위해 공ㆍ사의료보험심의위원회를 설치해 관련 기관(보건복지부, 금융감독원 등)에 공ㆍ사의료보험 보장범위 조정 및 정책 개선 의견을 제시하는 것을 주요 내용으로 한다.

하지만 이와 같은 법률 제정의 필요성에 대해서는 보건당국 및 민간의료보험업계 간 찬반의 견해가 엇갈리고 있다.

법률 제정이 필요하다는 입장에서는 ‘의료비 보장’과 관련된 업무를 보건당국 및 금융당국이 각각 수행하는 현행 체계에서 TF 등 임시조직을 통한 협의로 정책 대응을 결정하기에는 한계가 있다는 주장이다.

따라서, 법률에 근거를 둔 위원회를 운영해 건강보험 및 실손의료보험 정책과 관련된 이해당사자들의 합의된 의견을 관련 기관에 전달함으로써, 공ㆍ사의료보험 연계 정책에 대한 수용성을 높일 수 있다는 점을 제시하고 있다.

반면에, 별도 법률 제정의 필요성이 낮다는 입장에서는 공ㆍ사의료보험 자료 연계를 통해 건강보험과 실손의료보험 간 상호 영향이 명확히 규명되고 관련 부처 간 업무 협의가 원활히 이뤄진다면 현행 의사결정 체계인 ‘공ㆍ사보험 정책협의체(TF)’로도 제정안이 의도한 목표를 충분히 달성할 수 있다고 보고 있다.

주요 외국 민간의료보험의 역할 및 관리감독기관*자료: 보건복지부 및 보험개발원 자료 재구성
주요 외국 민간의료보험의 역할 및 관리감독기관*자료: 보건복지부 및 보험개발원 자료 재구성

복지부는 주요 외국의 경우 민간의료보험의 보상내용ㆍ보험료 등에 대해 보건당국의 관리ㆍ감독이 이뤄지고 있다는 점을 고려할 때, 우리나라 역시 공ㆍ사의료보험 관련 정책에 대한 일관성 확보를 위해 보건의료정책적 관점에서 일정 수준의 관리ㆍ감독이 이뤄질 필요가 있다고 보고 있다.

이를 위해 공보험(건강보험)을 중심으로 사보험(실손의료보험)을 연계ㆍ관리할 수 있도록 별도의 관리ㆍ감독 체계를 확보하기 위한 법적 근거를 마련하는 것이 필요하다는 의견이다.

한편, 보건복지위 전문위원실은 “현재 유사한 내용의 제정안 세 건이 보건복지위원회 및 정무위원회에 회부돼 있다.”면서, “법률안의 심사에 앞서 해당 법률의 소관 부처를 어디로 설정할 것인지(국무조정실, 보건복지부 등)에 관해 부처 간 협의를 통해 통일된 의견을 국회에 제출할 필요가 있다.”라고 제언했다.

▽주요 내용별 검토
▲공ㆍ사의료보험심의위원회=제정안은 국무총리 소속으로 공ㆍ사의료보험 연계와 관련된 업무를 수행할 위원회를 설치해 위원장은 국무총리가 되도록 하고 부위원장은 보건복지부장관 및 금융위원회 위원장이 되도록 하며, 그 외 위원은 시민단체, 의료계, 보험업계 등의 추천을 받아 임명 또는 위촉하도록 했다.

제정안은 심의위원회를 국무총리 소속으로 설치하도록 규정하고 있는데, 이는 심의위원회가 심의하는 사항이 보건복지부 및 금융위원회 양 부처의 소관 사항에 해당한다는 점에서 위원회 결정의 공정성을 담보하고 부처 간 이견 조정이 원활히 이뤄질 수 있도록 하기 위한 것으로 보인다.

이에 대해 복지부는 심의위원회의 설치ㆍ운영 목적이 공ㆍ사보험 연계관리를 통한 국민 의료비 부담 경감과 건강 증진인 점을 고려할 때 해당 정책을 주관하는 복지부에 위원회를 설치하는 것이 타당하다는 입장으로, 국무총리 소속으로 할 경우 복지부와 금융위의 정책 방향 상충으로 실효성 있는 결론을 도출하기 어려울 수 있다는 우려를 제기하고 있다.

반면, 금융위, 금융감독원, 보험개발원 및 손해보험ㆍ생명보험협회는 공ㆍ사보험 연계와 관련된 업무의 중립성을 담보할 수 있도록 위원회를 국무총리 소속으로 설치하고, 위원장을 국무조정실장으로 하는 것이 타당하다는 의견을 제시했다.

이처럼 심의위원회의 소속과 관련해서는 보건당국과 금융당국의 입장이 서로 대립하고 있는 상황이다.

전문위원실은 “이는 해당 법률의 소관 부처를 어디로 설정할 것인지에 대한 문제와도 연결되어 있는 사항이므로, 제정안에 따른 위원회의 설치 목적, 위원회의 대표성과 중립성, 부처 간 협의 결과 등을 종합적으로 고려해 위원회의 소속을 결정할 필요가 있다.”라고 전했다.

위원회 명칭ㆍ소속 등 관련 제정안의 내용 비교
위원회 명칭ㆍ소속 등 관련 제정안의 내용 비교

또한 제정안의 위원 구성을 살펴보면, 위원장 1명과 부위원장 2명을 포함해 총 23명의 위원을 두도록 하고 추천단체별 위원 수 할당을 두고 있다.

추천단체별 위원 수 할당을 구체적으로 보면 의료소비자 및 의료공급자의 입장을 대변하는 위원이 각각 4명(시민단체/의료계ㆍ약업계), 공ㆍ사보험 업계의 입장을 대변하는 위원이 각각 2명(건보공단ㆍ심평원/보험업계) 포함돼 있다.

이에 대해 전문위원실은 “심의위원회가 합의를 통해 전달하는 공ㆍ사의료보험 보장범위에 관한 의견 제시 내용 등은 관련 이해관계자에게 큰 영향을 미칠 수 있는 사안이므로, 추천단체(의료소비자/의료공급자/공보험/사보험)별 위원 수를 가급적 동수로 구성하는 것이 적절할 것으로 보인다.”라고 지적했다.

복지부 및 금융위 역시 의약업계 추천 위원이 보험업계 추천 인원보다 다수 참여하는 것은 의견수렴의 공정성을 고려할 때 부적절한 측면이 있다는 의견이다.

한편, 제정안은 의료계 외에도 약업계 대표 단체 추천자 2인을 심의위원회의 위원으로 포함하고 있는데, 실손의료보험의 보장은 의사의 처방이 있는 약제에 대해 이뤄진다는 점을 고려해 볼 때, 의료계와 별도로 약업계 대표단체를 위원구성에 포함시킬 필요성이 높은지에 대해서는 보다 신중히 검토할 필요성이 있다는 것이 전문위원실의 판단이다.

▲국민 의료비 실태조사=제정안은 복지부장관과 금융위원장이 연 1회 이상 국민 의료비에 관한 공동 실태조사를 실시하도록 규정하고 있다.

주요 조사 내용은 ▲공ㆍ사의료보험이 의료비에 미치는 영향 ▲건강보험이 실손의료보험에 미치는 영향 ▲비급여대상 비용 현황 ▲실손의료보험 보험료 납부ㆍ보험금 지급 현황 ▲건강보험 본인부담상한액 현황 등으로 구성돼 있다.

전문위원실은 ‘공ㆍ사의료보험이 국민 의료비 지출에 미치는 영향’ 경우 공ㆍ사의료보험의 보장 수준에 따른 의료 이용량 및 의료비 지출 증가 정도를 판단하기 위한 것으로 적절하다고 평가했다.

또, ‘건강보험 보장 범위 변동이 실손의료보험에 미치는 영향’의 경우 건강보험 보장성 확대가 보험회사의 반사이익(실손의료보험금 지급액의 감소)으로 이어지는지 확인해 실손의료보험료의 인하 요인이 있는지 분석하기 위한 것으로, 필요한 조사 항목으로 판단했다.

다만, 제정안은 실손의료보험이 건강보험에 미치는 영향에 대해서는 별도로 규정하고 있지 않은데, 공ㆍ사의료보험의 상호 영향 분석을 통해 양 보험 간의 보장범위를 연계관리하려는 제정안의 취지를 고려할 때 ‘실손의료보험이 건강보험에 미치는 영향’도 실태조사 항목으로 포함될 필요가 있다고 제언했다.

참고로, 보건복지위에 계류 중인 유사 제정안의 실태조사 규정을 보면, ‘실손(민간)의료보험이 건강보험재정에 미치는 영향’을 실태조사 항목으로 포함하고 있다.

아울러 ‘비급여대상 비용 현황’의 경우 공ㆍ사의료보험의 보장범위가 비급여대상 진료를 증가시키는(과잉진료) 경향이 있는지 등을 파악하기 위한 것으로 그 취지는 타당하다고 보이나, 비급여대상 비용 역시 제1호에 따른 ‘의료비’에 포함된다는 점에서 실태조사를 위한 자료요구 규정에 이를 포함할 필요가 있으며, 해당 실태조사 규정에 비급여대상 비용 현황을 별도로 규정할 실익은 크지 않을 것으로 판단했다.

마찬가지로 ‘실손의료보험 보험료 납부ㆍ보험금 지급 현황’의 경우 ‘건강보험 보장 범위 변동이 실손의료보험에 미치는 영향’을 파악하기 위한 기초자료에 포함되므로 자료제출 요구 규정으로 이동하는 것이 적절하다고 지적했다.

이외에도 ‘건강보험 본인부담상한액 산정 및 초과액 지급 현황’의 경우 건강보험이 본인부담상한제를 통해 이미 보장하는 영역(본인부담상한금액 초과액을 환급)에 대해 실손의료보험금이 지급되는 사례가 발생하고 있다는 점을 고려해 중복보장으로 인한 의료 과잉이용을 방지하고 불필요한 실손의료보험금 지급액을 절감해 실손의료보험료 인하로 이어지게 하려는 것으로서 그 취지는 타당하다고 전했다.

다만, 이 역시 건강보험이 국민 의료비 지출에 미치는 영향(제1호)에 포함될 수 있는 사항이며, 본인부담상한액 산정 등 관련 현황은 이를 조사하기 위한 기초 자료에 포함된다는 점에서 자료제출 요구 규정으로 이동하는 것이 적절하다고 판단했다.

▲공ㆍ사의료보험 보장 범위 관련 의견 제시=제정안은 심의위원회가 국민 의료비 부담 경감 등을 위해 필요하다고 인정하는 경우 공ㆍ사의료보험의 보장 범위에 관해 복지부장관 및 금융감독원장에게 의견을 제시할 수 있도록 하고, 그 밖에 심의된 사항이 공ㆍ사의료보험 정책에 반영될 수 있도록 관계 중앙행정기관 및 공공기관에 의견을 제시할 수 있도록 하고 있다.

먼저, 제정안은 공ㆍ사의료보험의 상호 영향을 분석한 결과 건강보험 및 실손의료보험의 보장 범위를 조정해야 할 필요가 있는 경우 심의위원회가 해당 의견을 소관 기관(복지부ㆍ금감원)에 전달하고, 소관 기관의 장은 제시된 의견을 보장 범위에 반영(요양급여의 기준에 관한 사항ㆍ실손의료보험 표준약관)하기 위해 노력해야 한다고 규정하고 있다.

예를 들어, 의료이용 실태조사 분석 결과 건강보험 적용 시 의료비 절감에 효과적일 것으로 예상되는 비급여 항목이 있는 경우, 심의위원회가 해당 항목을 건강보험으로 편입하도록 요양급여의 기준에 관한 개정 의견을 제시하는 식이다.

전문위원실은 또, “실손의료보험과 관련해서는 의료 과잉이용을 방지하기 위해 본인부담상한제의 적용을 받는 건강보험 급여 진료에 대해 실손의료보험의 보장을 축소하도록 금융감독원에 실손의료보험 표준약관 개정 의견을 제시할 수 있을 것이다.”라고 전했다.

다만, 안 제7조제2항은 심의위원회가 제시한 의견이 요양급여의 기준 외에도 ‘요양급여비용의 산정’에 관한 사항에 반영되도록 해야 한다고 규정하고 있는데, ‘국민건강보험법’ 제45조ㆍ제46조의 요양급여비용 산정은 건강보험 급여로 적용된 행위ㆍ치료재료ㆍ약제의 가격(보험수가) 결정에 대한 근거규정으로 건강보험의 보장범위 조정과는 무관하므로 삭제하는 것이 적절하다고 지적했다.

아울러 제정안은 복지부ㆍ금감원을 대상으로 한 공ㆍ사의료보험 보장범위 조정 의견 외에도 공ㆍ사의료보험 정책과 관련한 개선의견을 관계 중앙행정기관 및 공공기관에 제시할 수 있도록 규정하고 있으며, 공ㆍ사의료보험과 관련해 이해관계자 간 협의를 통해 결정한 사항이 정책결정 또는 업무추진 과정에 반영될 수 있도록 의견 제시 통로를 확보하고자 하는 개정안의 취지는 타당하다고 전문위원실은 판단했다.

유사 입법례로 ‘저탄소 녹색성장 기본법’ 및 ‘지속가능발전법’에서도 해당 분야에 대한 전문지식 및 경험을 가진 위원들로 구성된 위원회가 필요하다고 인정하는 경우에 관계 중앙행정기관 또는 지자체의 장에게 정책에 관한 의견을 제시할 수 있도록 규정하고 있다.

▲자료제출 요구=제정안은 복지부장관과 금융위원장이 해당 제정안에서 정하는 업무를 수행하기 위해 필요한 경우 관계 행정기관등의 장에게 공ㆍ사의료보험 가입자등의 인적사항ㆍ진료내역ㆍ보험금 지급내역 등을 요구할 수 있도록 하고 있다.

요청 자료의 내용을 구체적으로 살펴보면, ‘공ㆍ사의료보험 가입자등 인적사항’의 경우, 실손의료보험의 가입자(계약자), 피보험자, 수익자가 모두 다를 때 보험계약ㆍ진료ㆍ보험금 지급 관련 자료 등을 조합해 실손의료보험 실태를 파악하기 위해 필요할 수 있다는 점에서 적절한 요구 자료라고 전문위원실은 판단했다.

또, ‘실손의료보험 가입자등 진료내역’의 경우 실손의료보험 가입에 따른 의료이용 행태를 조사하기 위해 필요한 정보는 ‘실손의료보험 피보험자’에 대한 정보라는 점에서 ‘실손의료보험 가입자등’을 정확한 자료요구 대상으로 수정할 필요가 있다고 지적했다.

아울러 ‘실손의료보험 가입자등 보험금 관련 통계’의 경우도 마찬가지로 보험금을 수령하는 사람인 ‘실손의료보험 수익자’의 보험금 관련 통계를 받아볼 수 있도록 문구를 수정할 필요가 있다고 제언했다.

‘건강보험 가입자등의 보험급여 관련 통계’의 경우 건강보험과 실손의료보험의 상호영향과 중복보장 여부를 파악하기 위해 적절한 요구 자료인 것으로 판단했다.

‘요양기관의 비급여대상 비용 내역’ 역시 건강보험과 실손의료보험의 보장범위 조정에 따른 전체 의료비 변동 규모를 파악하기 위해 필요한 자료로 적절하다고 전했다.

다만, ‘요양급여 및 의료급여 부당청구 내역’과 ‘요양급여 대상 여부 확인 요청에 대한 건강보험심사평가원의 처리 내역’은 국민 의료비 실태조사를 통해 파악하고자 하는 국민 의료비 지출 규모나 공ㆍ사의료보험 간 상호 영향과는 직접적인 연관성이 부족하다는 점에서 제외하는 방안을 제시했다.

▲자료의 활용=제정안은 복지부장관과 금융위원장이 해당 제정안에 따른 업무 수행을 위해 제출받은 자료를 심의위원회의 심의를 거쳐 다른 업무에 활용할 수 있도록 하고 있다.

구체적으로, 복지부장관은 요양급여대상 여부 결정, 선별급여 지정, 비급여 진료비용 현황 조사ㆍ분석ㆍ공개 및 신의료기술평가에 자료를 활용할 수 있도록 하고 있다.

금융위원장은 실손의료보험 표준약관 개정과 순보험요율 산출, 실손의료보험 관련 분쟁 조정, 건강보험과 실손의료보험 간 중복 지급 방지 및 보험사기행위 조사에 자료를 활용할 수 있도록 하고 있다.

이에 대해 전문위원실은 “제정안의 목적 및 실태조사 규정을 둔 취지와, 실태조사를 위해 제출받은 자료에 건강보험 및 실손의료보험 가입자등의 민감정보가 포함돼 있는 점을 고려할 때, 제정안에 따라 수집된 자료는 국민 의료비 증가를 방지하고 실손의료보험료 부담을 완화하기 위한 목적으로 활용돼야 할 것이며, 이외 제정안의 취지에 부합하지 않는 다른 목적의 이용은 엄격하게 금지돼야 한다.”라고 강조했다.

이를 바탕으로 복지부의 자료 활용 규정을 살펴보면, ▲요양급여대상 여부 결정 ▲선별급여 지정 ▲비급여 진료 현황 조사 경우 건강보험 보장성 강화대책에 따라 향후 비급여 항목을 건강보험으로 적용하는 과정에서, 의료 수요 등을 고려할 때 어떠한 항목이 급여 대상으로 우선 선정될 필요가 있는지 검토하기 위한 목적으로서 의료비 부담 완화와 밀접한 관련이 있는 것으로 보인다고 판단했다.

다만, ‘신의료기술 평가’의 경우 신의료기술에 건강보험을 적용하기 위해 안전성 및 임상적 유용성 등이 충분한지를 평가하기 위한 것으로 제정안의 의료비 증가 방지 취지와는 다소 거리가 있다는 점에서 제외되는 것이 적절하다고 지적했다.

만약 신의료기술 평가를 위해 제정안에 따라 제출받은 정보가 필요하다면, 신의료기술 평가에 대한 근거법률인 ‘의료법’ 상에 자료 활용에 대한 근거 규정을 별도로 둘 필요가 있다는 것이다.

아울러 금융위의 자료 활용 규정을 살펴보면, 표준약관 개정의 경우 금감원장이 실손의료보험의 보장 범위를 조정할 수 있도록 하기 위해 필요한 규정으로, 의료의 과잉 이용을 방지하고 가입자의 실손의료보험료 부담을 완화하기 위한 목적에 부합하다고 전문위원실은 판단했다.

또, ‘실손의료보험 순보험요율 산출’ 역시 마찬가지로 실손의료보험금 지급 규모 변동 추이를 바탕으로 실손의료보험료율을 조정하기 위해 필요한 규정으로, 가입자의 실손의료보험료 부담 완화 목적에 부합하는 활용이라고 전했다.

전문위원실은 ‘건강보험과 실손의료보험 중복 지급 방지’의 경우 건강보험이 본인부담상한제를 통해 이미 보장하는 영역에 실손의료보험금이 중복 지급되는 사례가 발생하고 있다는 점을 고려해 중복보장으로 인한 의료 과잉이용을 방지하고 불필요한 실손의료보험금 지급액을 절감해 실손의료보험료 인하로 이어지게 하려는 것으로, 제정안의 취지와 부합하는 활용인 것으로 판단했다.

다만, ‘실손의료보험 관련 분쟁 조정’ 및 ‘보험사기행위 조사’의 경우 건강보험과 실손의료보험의 상호 영향을 분석해 국민 의료비 증가를 방지하고 실손의료보험료 부담을 완화하려는 제정안의 목적과 다소 거리가 있는 내용이므로, 제정안에 따라 제출된 자료를 해당 업무에 활용하기 위해서는 관련 개별법령상 근거 규정을 별도로 신설하는 것이 적절하다고 제언했다.

▲서류의 전자적 관리ㆍ제공=제정안은 요양기관에서 실손의료보험 가입자등의 실손의료보험금 청구 서류가 전자적으로 관리ㆍ제공될 수 있도록 보건복지부장관이 필요한 조치를 마련하도록 하고 있다.

현재 실손의료보험금 청구는 피보험자가 요양기관에서 진료를 받은 후 보험금을 지급받기 위한 서류(진료비 세부내역서, 진료비 계산서, 처방전 등)를 종이 문서의 형태로 요양기관으로부터 발급받은 뒤에 보험회사에 청구 서류를 제출하는 방식(방문, 팩스 등)으로 이뤄진다.

이와 같은 번거로운 절차로 인해 보험금 지급 요건에 해당함에도 실손의료보험 가입자 등이 청구를 포기하는 사례가 발생하고 있다.

이에 대해 제정안은 요양기관이 피보험자의 동의를 받아 보험금의 청구에 필요한 서류를 전자적 형태로 보험회사에 제공할 수 있도록 함으로써 실손의료보험 가입자 등의 편의를 증진시키려는 것이다.

실제로 보험연구원이 실손의료보험 가입자 2,400명을 대상으로 진행한 조사 결과에 따르면, 실손의료보험의 입원환자 중 4.1%, 통원(외래)환자 중 14.6%가 보험금 지급 대상임에도 청구를 포기한 경험이 있는 것으로 나타나고 있다.

전문위원실은 그 취지는 타당한 측면이 있다면서도, 몇 가지 점에서 도입을 신중히 재검토할 필요가 있다고 판단했다.

먼저, 실손의료보험금 청구 방식을 간소화하는 것은 실손의료보험 가입자의 편익을 증진하기 위한 것으로, ‘건강보험과 실손의료보험의 연계관리’라는 제정안의 목적과 부합하지 않는다는 점을 감안할 필요가 있다는 것이다.

반면, ‘보험업법’의 경우 ‘보험계약자 및 피보험자의 권익을 보호’하는 것을 목적으로 한다는 점을 고려할 때 해당 규정의 취지와 상통하는 부분이 있으며, 아울러 보험계약자, 피보험자 등이 요양기관에게 진료비 계산서 등의 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청할 수 있도록 하는 등의 내용을 담은 ‘보험업법 일부개정법률안’이 소관 위원회에 회부된 상태임을 참고할 것을 제안했다.

또한 보험금 청구 간편화를 위해 보험회사에 환자 정보를 제공할 수 있도록 하는 내용이 ‘의료법’과 상충될 소지가 있으므로, 해당 규정 신설을 논의하기 전에 우선 ‘의료법’과의 관계를 명확히 규정할 필요가 있다고 제언했다.

참고로 의료인 등은 ‘의료법’ 제21조제3항 각 호의 예외 사유에 해당하지 않는 이상 같은 조 제2항에 따라 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하는 등 내용을 확인할 수 있게 하는 것이 금지돼 있다.

▲벌칙 및 과태료=제정안은 업무 종사자 또는 종사자였던 사람에 대한 직무상 취득 정보 누설 등 금지 및 직무 목적 외 사용 금지 규정을 두고 있으며, 이를 위반한 경우 3년 이하의 징역 또는 3,000만원 이하의 벌금에 처하도록 하고 있다.

제정안에 따른 실태조사 업무를 담당하게 될 공무원 및 수탁 기관 직원, 실태조사 결과를 바탕으로 보장 범위 조정 및 공ㆍ사의료보험 정책 개선에 대한 의견을 제시하는 위원 등은 건강보험 가입자 및 실손의료보험 피보험자를 식별할 수 있는 개인정보나 보험상품 개발 등에 도움이 될 수 있는 정보 등을 취급하게 된다.

이에 대해 업무 종사자가 직무상 취득한 정보나 자료를 다른 목적으로 이용하지 않도록 제공ㆍ누설 금지 및 목적 외 사용 금지 규정을 마련하고, 규정의 실효성을 담보하기 위해 불이행 시 벌칙을 부과하도록 근거 규정을 둔 제정안의 취지는 바람직하다고 전문위원실은 판단했다.

다만, 직무상 취득한 정보나 자료 중 ‘개인정보’에 관한 부분은 ‘개인정보보호법’에서 동일 위반 행위(제공ㆍ누설 및 목적 외 사용)에 대해 5년 이하의 징역 또는 5,000만원 이하의 벌금을 부과하도록 규정하고 있으므로, 개인정보의 제공ㆍ유출 및 목적 외 사용 등과 관련된 처벌은 이에 맞춰 상향조정할 필요가 있다고 제언했다.

유사 입법례로 ‘국민건강보험법’ 제102조ㆍ제115조에서는 개인정보 및 개인정보 외의 정보에 대한 제공 및 목적 외 사용 등을 금지하고, 각 위반행위에 대한 처벌 수준을 차등해 규정하고 있다.

또한 제정안은 복지부 또는 금융위로부터 자료 제출을 요구받은 관계 행정기관등이 자료를 제출하지 않은 경우 500만원 이하의 과태료를 부과하도록 하고 있다.

민간에 대한 자료제출 요구와 제출의무 위반 시 제재에 관한 입법례로 ‘공공주택 특별법’ 제49조의7ㆍ제60조에서는 국토교통부장관 등이 입주자에게 공공주택의 거주실태 조사를 위한 자료를 요구할 수 있도록 하고, 입주자가 특별한 사유 없이 서류 등의 제출을 거부한 경우 300만원 이하의 과태료를 부과하도록 하고 있다.

이와 관련, 전문위원실은 “과태료 부과 규정을 둬 자료 제출 의무의 실효성을 확보하고자 한 제정안의 취지는 타당하나, 관계 중앙행정기관ㆍ지방자치단체 및 공공기관의 장에 대해 과태료 부과 규정을 두는 것은 적절하지 않으므로 과태료 부과 대상에서 제외하는 것이 타당하다.”라고 지적했다.

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