“구조적으로 민간의료보험사들의 지출이 감소하는 구조를 유지하면서, 건강보험 보장성을 늘릴 수 없다. 건강보험 지출은 증가하고 민간보험 지출은 줄어드는데 실손보험 가입자의 보험료 지출은 줄어들지 않는다.”
건강보험심사평가원 심사평가연구소(소장 허윤정)는 4일 심평원 서울사무소에서 ‘실손의료보험 관련 심사평가연구소 업무설명회’를 열고, 심평원의 실손보험 관련 역할에 대해 설명했다.
허윤정 소장은 “정부 초기 대통령이 병원비 걱정없는 든든한 나라를 모토로 한 문재인 케어를 직접 발표했다. 병원비에는 건강보험료에서 나가는 비용뿐만 본인부담금과 실손보험에 지출하는 돈을 포함해 총 의료비가 포함된다.”라고 말했다.
허 소장은 “의료비가 큰 폭으로 증가중인데 고령화를 반영하면 앞으로 더 가파른 상승이 예상된다.”라며, “특히 국민의 65%가 민간의료보험에 가입하고 있어서 가계직접 부담이율이 2016년 기준 33%에 이른다. OECD 평균은 2018년 기준 20.3%에 불과하다.”라고 우려했다.
허 소장은 “100대 국정과제에 민간실손보험 관리 강화로 가계부담을 대폭 경감하는 안이 포함돼 있고, 국정기획자문위원회는 건강보험과 민간보험 정책을 연계해 실손보험료 인하 유도를 공약으로 내걸었다.”라고 소개했다.
허 소장은 “과거 모든 정부가 건강보험 보장성 강화를 추진했다. 하지만 이번 정부에서 건강보험과 민간보험 연계를 검토하는 것은 과거 건강보험 보장성 정책과 다른 확장성이 있다.”라고 의미를 부여했다.
허 소장은 “이행방안으로 신규 실손보험 보장 범위에서 건강보험 법정 본인부담분 제외 등 보장 변경방안 마련, 실손보험료 인하 유도, 실손보험 조정 폭 25%로 규제 강화, 실손보험 끼워팔기 전면금지, 비급여 단계적 표준화, 모든 병원급 의료기관 비급여 공개 및 진료비 서식 표준화 등을 마련했다.”라고 말했다.
허 소장은 “지속적인 보장성 강화정책에도 보장률은 정체돼 있고, 건강보험과 민간보험은 보장범위가 연계된 구조로 정책 변화에 따른 상호작용이 발생하기 때문에 공사보험을 연계할 필요가 있다.”라고 말했다.
허 소장은 공사보험의 상호작용에 의한 부정적 측면으로 ▲건강보험 비급여 행위를 위한 급여행위 과잉 발생 ▲약관적용을 위한 가입자와 공급자의 행태변화 ▲민간보험 가입자인 경우 건강보험 동일 행위를 대체하는 상대적 고가행위 권유 등을 들었다.
실손보험 표준약관 보장한도는 통원 1회 30만원, 입원 1년 5,000만원인데, 외래에서 가능한 고가 검사를 실손에서 보장받기 위해 입원진료로 전환하는 사례 등이 발생한다는 것이다.
허 소장은 “현재 비급여 자료 부재로 건강보험 청구자료를 통해 공사보험 상호작용에 대한 개연성 추정만 가능한 상황이다.”라며, “공사보험 자료를 연계하면 상호 작용에 대한 정확한 분석이 가능하다.”라고 주장했다.
무엇보다 민간보험사의 지출은 줄어드는게 가입자의 지출은 줄지 않는 문제점을 지적했다.
허 소장은 “과거 민간 암보험에 가입했을 때는, 암에 걸리면 민간 보험사에서 암치료비를 지급했다. 하지만 참여정부 이후 환자는 5%만 본인부담금을 내면 되기 때문에 민간보험은 5%만 내고, 나머지는 건강보험이 부담한다.”라고 말했다.
허 소장은 “이후 정부에서 건강보험 보장률은 계속 확대됐고, 건강보험이 환자의 비용을 지출하니 보험사가 실가입자에게 지출할 돈은 줄었다.”라고 말했다.
허 소장은 “구조적으로 보험사들의 지출이 줄게 되는 구조를 유지하면서 건강보험 보장성을 획기적으로 늘리게 되면, 건보 지출은 증가하고 민간보험 지출은 줄어드는 반면, 실손보험 가입자들은 양쪽 보험료를 동시에 내게 되므로 보험료 지출이 줄어들지 않는다.”라고 지적했다.
허 소장은 “이는 구조적인 문제이지 개인이나 특정회사에 귀책사유가 있는 건 아니다.”라며, “이 구조적인 문제를 풀려는 게 공사연계법이다.”라고 말했다.
이어, 허 소장은 심평원이 실손보험에 관여하는 이유를 설명했다.
허 소장은 “심평원은 건강보험의 지속가능성이라는 아젠다에서 벗어나서 일할 수 없다. 지속가능성은 현 의료비의 질적, 양적 통제도 중요하나, 의료비 지출의 메커니즘 즉, 의실손보험 때문에 불필요한 의료비 지출이 늘어나는 것은 건강보험의 지속가능성이라는 아젠다에 포함된다. 여기에서 심평원이 자유로울수 없다.”라고 강조했다.
허 소장은 “정책적인 한계와 돌파 가능성에 대해 정책 지원 기능을 통해 돕고, 건강보험의 건강성과 지속가능성을 담보하는데 일조할 수 있다.”라고 말했다.
실제로 지난 해부터 공사보험 연계법을 지원해 왔다는 것이 허 소장의 설명이다.
허 소장은 “건강보험공단과 심사평가원은 지난해 보건복지부로부터 요청을 받고 공사보험 연계법 관련 지원활동을 해왔다.”라며, “지난해 7월부터 12월까지 원내 보험제도개선실무지원반을 운영해 건강보험과 민간보험 연계법(안) 검토 지원, 국내외 손해율 산정방법 및 민간보험 관리 정책 검토, 건강보험 보장성 강화 정책이 실손의료보험 보험료에 미치는 영향 연구용역 및 분석방법 검토 지원 등을 진행했다.”라고 설명했다.
그는 “올해부터 공사보험 정책협의체에 참여하고 있고, KDI의 건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공사의료 보험 상호작용 분석연구도 지원하고 있다.”라고 덧붙였다.