실손의료보험금 미청구 이유 대부분은 ‘소액이어서’인 것으로 나타난 가운데, 보험업계는 청구절차의 간소화와 효율적인 청구 체계 도입 등을 제안했다.

보험연구원(조용운 연구위원, 김동겸 수석연구원)은 최근 발표한 ‘실손의료보험금 미청구 실태 및 대책’을 통해 이 같이 밝혔다.

장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)
장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)

우리나라는 70세 이상 고령자를 제외하면 대다수 국민이 실손의료보험에 가입해 있다고 할 수 있다.

보험연구원은 2018년 실손의료보험 보험금 미청구 실태를 조사하기 위해 지난 7월  전국 20세 이상 성인 남여 2,440명을 대상으로 면접 조사를 실시했다. 올해 상반기 6개월 동안 20세 이상 성인 남여 77.3%가 가입한 상태에 있다고 응답했다.

하지만 많은 실손의료보험 피보험자는 보험금 청구과정이 번거롭고 시간을 소모하게 한다는 주장을 하고 있다.

실손의료보험은 피보험자가 의료서비스를 이용할 때마다 보험금 청구 사유가 발생하기 때문에 자동차 사고 등의 경우와 비교하면 빈번히 보험금을 청구해야 한다는 특징이 있다.

그런데 현재의 보험금 청구체계는 피보험자가 건마다 증빙서류를 준비해 청구해야 하는 초창기 체계를 그대로 유지하고 있다.

요양기관은 많은 증빙서류를 종이문서로 발급해야 하는 비효율성, 보험회사는 증빙서류를 요양기관과 별도로 수작업 처리해야 하는 비효율성을 감내하고 있다.

보험연구원은 보험소비자 설문조사를 통해 실손의료보험금 청구 관련 소비자 불편 실태를 조사하고, 그동안 제시해 온 실무적으로 실현 가능한 소비자 불편 경감 및 산업 효율화 방안을 제시했다.

장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)
장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)

실손의료보험은 피보험자가 증빙서류를 준비해 보험금을 청구해야하는 체계다. 구체적으로 요양기관이 본인부담진료비를 산정하고 피보험자에게 청구하면 피보험자가 본인부담진료비 전액을 요양기관에 지급한다. 이후 피보험자가 보험회사에 보험금을 청구해 본인부담진료비를 상환받는 체계다.

특히 보험금을 청구하는 절차가 다소 복잡한데, ▲피보험자가 의료이용 후 전화, 인터넷 등을 이용해 보 험회사에 통보 ▲보험회사는 피보험자에게 구비해야 할 서류를 통지하고 피보험자는 필요한 구비 서류(보험금청구서, 진단서, 진료비상세내역서, 영수증 등)를 준비해 대리인(설계사, 가족 등), 직접방문, 팩스 또는 우편, 이메일 혹은 스마트폰, 보험회사 홈페이지 등을 통해 접수 ▲보험회사는 보상여부 결정, 사고내용 확인 또는 조사, 지급보험금 평가 후 보험금을 지급한다. 보험금액은 피보험자에게 발생한 손해액(본인부담진료비)을 기초로 결정한다.

이와 같은 실손의료보험금 청구체계는 피보험자를 번거롭게 하고 피보험자의 시간을 소모하게 한다.

설계사(52.2%)를 통하거나 직접 방문(13.6%)하는 등, 단순 업무에 청구자의 시간 소요를 초래하는 것이다.

또, 피보험자는 여러 청구건을 모아 한꺼번에 청구해 보험금을 즉시 수령하지 못할 가능성이 있으며, 보험금이 소액인 경우 청구를 포기하는 경우가 발생할 가능성도 있다.

아울러 요양기관과 보험회사의 증빙서류 처리업무 연계체계가 미흡해 효율성을 저해하고 있는 상황이다.

요양기관은 보유한 자료를 이용해 많은 실손의료보험 환자에게 증빙서류를 종이문서로 발급하고 있다. 보험회사는 접수된 청구서류 및 증빙서류를 수작업으로 처리하고 요양기관과는 별개로 많은 데이터를 전자 입력하고 있다.

장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)
장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)

이런 상황에서 실손의료보험금 청구 사유가 발생할 수 있는 피보험자의 의료이용은 빈번하게 일어나고 있다.

올해 상반기 6개월 동안 20세 이상 피보험자가 치료목적으로 요양기관을 입원ㆍ방문한 횟수는 100명 당 7회다. 이 기간 동안 외래 방문 횟수는 100명당 95회이고, 약 처방 방문 횟수는 100명당 98회에 달한다.

의료서비스를 이용했으나 실손의료보험금을 청구하지 않았다고 응답한 건의 많은 경우는 소액이어서 공제액을 초과하지 않아 보험금 청구권이 발생하지 않는 것으로 조사됐다.

외래의 경우 1만원 이하가 87.7%, 약 처방의 경우 8,000원 이하가 93.4%를 차지한다.

장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)
장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)

또한 실손의료보험 공제액을 초과한 본인부담진료비에 대해서 보험금을 청구하지 않은 건도 빈번히 발생하고 있는 것으로 나타났다. 입원은 4.1%, 외래 14.6%, 약 처방의 경우는 20.5%가 미청구한 것으로 조사됐다.

보험금 미청구 이유에 대해서는 대부분의 피보험자가 금액이 적기 때문이라고 응답했다. 소액이기 때문이라고 응답한 피보험자가 90.6%를 차지했다.

장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)
장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)

이에 대해 보험연구원은 “실제로 피보험자의 실손의료보험금 청구건이 빈번히 발생함에도 불구하고 수작업으로 청구가 이뤄짐에 따라 불편함과 시간소모를 초래하고 있으므로 청구절차의 간소화가 필요하다.”라고 주장했다.

이어 보험연구원은 “개별 요양기관과 보험회사 간의 계약 하에 모바일 앱 등을 활용하는 것이 방법 중에 하나이지만, 전체로 확대하기 위해서는 전 보험회사와 전 요양기관 간의 계약이 필요하므로 이 방법은 행정비용이 과다할 수 있고 대중화에 어려움이 있다.”라고 지적했다.

따라서 전체 요양기관과 보험회사 간에 청구 절차가 간소화될 수 있도록 제도 개선이 필요하다고 강조했다.

또한 미청구 사례가 다수 발생하고 있는 것은 보험금이 소액이기 때문이므로, 미청구 사례 발생을 방지하면서 효율적인 청구 체계의 도입이 필요하다고 역설했다.

청구 체계의 개선이 있더라도 체계 구축비용, 운용비용, 행정비용 등이 과도하게  소요된다면 바람직하지 않다는 것이다.

장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)
장기요양기관 신설 및 폐업 현황(단위 개소, %/2008년 7월~2018년 6월)

보험연구원은 아울러 “피보험자가 진료비를 요양기관에 지급하면 피보험자를 대리해 요양기관이 보험회사에 보험금을 전산으로 청구하도록 하는 체계는 피보험자 불편과 시간소모 및 미청구 사례가 발생하지 않으므로 대안으로 생각할 수 있다.”라고 제언했다.

이는 요양기관이 보유하고 있는 증빙서류를 이용해 청구하기 때문에 청구절차에 따른 피보험자의 불편 및 시간소모가 발생하지 않으며, 보험금 미청구 건이 발생하지 않는다는 설명이다.

또한 요양기관의 종이서류 발급 및 보험회사의 수작업 업무가 대폭 줄어들 것이라고 내다봤다. 다만, 이를 위해서는 건강보험 비급여 부분의 표준화 및 체계 구축비용 최소화가 필요하다고 덧붙였다.

저작권자 © 헬스포커스뉴스 무단전재 및 재배포 금지