국민건강보험공단(이하 공단)이 건강보험 재정의 누수 방지를 위해 요양기관 부당이득금 징수율을 제고해야 한다는 지적이 국회에서 제기됐다. 특히 개설기준 위반 등에 따른 부당이득금 발생액의 징수율 제고를 위한 구체적인 방안을 마련해야 한다는 주문이다.
국회예산정책처(처장 김춘순)는 최근 발간한 ‘2017회계연도 결산 분석 종합’을 통해 이 같이 밝혔다.
공단은 자체사업으로 건강보험 가입자 및 요양기관에 대한 요양급여 부정수급 및 징수금 관리 사업을 수행하고 있다.
공단은 이와 관련해 보험료 체납자 급여제한 관리, 징수를 위한 독촉 고지 및 수납, 정산 업무 등을 수행하고 있으며, 이는 건강보험 재정 누수 방지를 위한 주요 사후관리 수단이다.
공단은 부정수급 및 징수금관리 사업의 2017년도 예산현액 113억 5,900만원 중 83.4%인 94억 7,800만원을 집행했으며, 18억 8,100만원을 불용했다.
문제는 공단의 2013~2017년간 발생한 의료기관 등 요양기관에 대한 부당이득금 징수율이 12.9%에 불과하다는 것이다. 이와 관련해 국회예정처는 공단이 징수율 제고방안을 마련할 필요가 있다고 강조했다.
공단은 2013~2017년간 건강보험 가입자에 대해 총 7,134억원의 부당이득금을 고지했으며, 징수율은 85.8%로, 해당 기간 동안의 부당이득금 중 1,016억원을 미징수했다. 2017년 부당이득금 고지 금액은 1,574억원으로, 2013년 대비 382억원 증가했다.
반면, 공단의 2013~2017년간 발생한 요양기관에 대한 부당이득금 총 징수대상은 2조 2,902억원인데, 이 중 2017년 말까지 2,956억원을 징수해 징수율이 12.9%에 불과한 상황이다.
2017년 요양기관에 대한 부당이득금 징수 대상 금액은 6,949억원 발생했으며, 이는 2013년 1,641억원 대비 5,308억원 증가(증가율 323.3%)했다.
요양기관의 부당이득금 징수대상 금액에 대한 2016년과 2017년의 미징수액을 사유별로 살펴보면, 대부분이 개설기준 위반에 따른 것으로 2016년과 2017년에 각각 98.5%와 96.9%의 비중을 차지하고 있다.
공단에 따르면, 이는 주로 일명 ‘사무장 병원’의 개설에 따른 것이며, 해당 징수율이 낮은 이유로 사무장병원의 사무장이 개설기준위반 적발 사실을 미리 인지하고, 재산을 은닉해 부당이득금 징수가 어려운 것으로 설명하고 있다.
국회예정처는 “공단은 건강보험 재정의 누수 방지를 위해 부당이득금 징수율을 제고할 필요가 있으며, 특히 개설기준 위반 등에 따른 부당이득금 발생액의 징수율 제고를 위한 구체적인 방안을 마련할 필요가 있다.”라고 주문했다.
한편, 국회예정처는 공단의 금연치료지원 사업의 실제 효과성 평가 방안도 마련할 것을 주문했다.
공단은 지난 2015년 1월 담뱃값 인상 이후 금연치료를 위한 의사의 상담료와 약물치료비 등을 지원하는 금연치료지원 사업을 2015년부터 자체사업으로 수행하고 있다. 8~12주의 기간 동안 금연치료를 위한 6회 이내의 진료ㆍ상담 비용과 금연치료의약품 또는 금연보조제 등의 구입비용을 지원하는 내용이다.
사업 수행의 세부 과정은 흡연자가 참여 의료기관을 방문해 금연치료를 등록하면 의료기관은 6회 이내의 진료ㆍ상담을 수행한 뒤 공단으로부터 진료상담료 수가를 지급받고, 참여자는 이수 완료 시 1∼2회차 내원 시 납부했던 진료상담비 및 약제비에 대한 본인부담금을 전액 환급(3∼6회차 내원부터는 전액 공단이 지원해 본인부담금이 없음)받으며, 추가적으로 혈압계, 체중계 등 건강관리물품을 지원받는 방식으로 운영된다.
금연치료지원 사업의 2017년도 예산현액은 996억 9,700만원이며, 이 중 불용액 33억 1,400만원을 제외한 963억 8,300만원을 집행했다.
금연치료지원 사업은 금연치료 의료기관에 내원해 참여 등록한 흡연자에 대해 지원하는데, 흡연자가 금연치료 진료기관에 6회 내원해 상담하거나 8주(56일) 이상의 투약 완료 시 이수 완료로 처리한다.
연도별 금연치료 참여자는 2015년 22만 8,792명에서 2017년 40만 8,097명으로 17만 9,305명(78.4%) 증가했으며, 이 중 이수자는 13만 3,926명(283.7%) 증가해 이수율은 2015년 20.6%에서 2017년 44.4%로 23.8%p 증가했다.
공단의 금연치료지원 사업관련 지출액은 2015년 226억 3,000만원에서 2017년 963억 8,300만원으로 737억 5,300만원 증가했다.
2017년 집행액 963억 8,300만원 중 79.4%인 765억 7,600만원은 의원, 약국 등의 의료기관으로 지출됐으며, 15.2%인 146억 5,800만원은 금연치료 이수 완료 시 참여자에게 인센티브로 지출된 것이다. 이 중 42억 1,300만원(4.4%)은 환급금으로, 104억 4,500만원(10.8%)은 건강관리물품 구입비로 집행됐다.
국회예정처는 공단의 금연치료지원 사업에 대해 “양적으로는 확대됐으나, 실제 참가자의 금연여부를 객관적으로 판단할 수 있는 검사 수단의 개발 및 실시 등을 통해 사업의 실제 효과성을 평가하는 등 질적인 관리 또한 수행돼야 한다.”라고 강조했다.
금연치료지원 사업의 참여자는 2015년 사업 시행 이후 2017년까지 17만 9,305명(78.4%) 증가했으며, 이 중 이수자는 13만 3,926명 증가해 2015년 대비 283.7% 증가했다.
그런데 참여자들의 금연 여부와 이수 종료 후 금연의 지속여부 확인은 참여자들의 자가보고(self-report) 방식에 의존하며, 별도의 객관적인 평가 방법이 없어 실제 금연이 지속되고 있는지 등 사업의 효과성을 객관적으로 평가하기 어려운 상황이라는 지적이다.
2015년까지는 참여자들의 금연여부 확인을 위해 소변코티닌 검사 등을 수행했으나, 해당 검사가 한방진료의 범위에 포함되는지 여부를 높고 의료계와 한의계의 의견대립 등이 있어 별도 검사를 수행하지 않고, 자가보고 방식으로 금연여부를 확인하는 것으로 결정했다.
2015년도 참여자 22만 8,792명 중 금연유지 관리 및 상기검사 등의 시행 후 성공인센티브를 수령한 수령자는 5,804명으로, 참여자 대비 2.5% 수준이었다.
국회예정처는 “현재의 자가보고 방식에 의존한 참여자의 금연 여부 판단만으로는 사업의 실제 효과성을 평가하기 어렵다.”면서, “현재는 금연치료 관련 요양급여 뿐만 아니라 이수 완료 시 건강관리물품 등 별도의 인센티브 또한 지급하고 있는 상황이며, 사업의 효과성 평가 및 사업의 지속 여부 판단을 위해서는 의료기관 간 협의등을 통해 실제 금연 성공 및 금연 지속 여부를 객관적으로 평가할 수 있는 검사수단의 개발 및 실시 등을 수행할 필요가 있다.”라고 강조했다.
또한, 2016년 이후 금연치료 관련 본인 비용 부담액 완화에 따라 약품이 복용여부와 무관하게 처방될 가능성이 있으므로, 투약에 대한 참여자의 책임성 강화 방안을 마련할 필요가 있다고 주문했다.
2016년 이후부터 공단은 금연치료 참여 제고를 위해 본인 비용 부담액을 완화해 주고 있다.
즉, 2015년까지는 본인 부담액이 총 비용의 30%였으며, 최종 이수 완료 시 본인 부담액의 80%만을 환급해 줬으나, 2016년 이후부터는 1~2회 진료시까지 본인부담액을 총 비용의 20%로 낮추고 3회 진료시부터는 전액 건강보험공단에서 부담하도록 했으며, 1~2회차 20%의 본인 부담액도 금연치료 이수 완료시에는 전액 환급해 주는 것으로 변경했다.
2017년 기준으로 금연치료와 관련한 1인당 총 부담액(건강보험 부담액+본인부담액)은 44만 5,280원 수준이며, 이 중 약제비가 30만 2,400원 수준으로 전체의 67.9% 정도를 차지한다.
즉, 2016년 이후 금연치료 이수 완료시에는 본인부담금이 전액 면제되는데, 금연치료 진료기관에 6회 내원해 상담하거나, 8주(56일) 이상의 투약 완료 시 이수 완료로 처리된다.
그런데 2017년 기준으로 이수 완료 세부 내역을 살펴보면, 56일 투약만을 완료함에 따른 이수 비중이 61.0%로 가장 높은 것으로 나타났다.
56일 투약 및 6회 상담을 모두 완료한 이수 비중은 37.5%이며, 6회 상담만을 통해 이수를 완료한 비중은 1.4%이다.
2017년 56일 투약만을 통해 이수를 완료한 비중은 2015년 대비 11.0%p 증가했으며, 해당 비중은 확대되는 양상을 보이고 있다.
56일 투약 및 6회 상담을 동시에 완료한 완료자의 비중은 2015년 대비 2017년 4.5%p 증가한 반면, 2017년 6회 상담만 을 통해 금연치료 프로그램을 이수한 비중은 2015년 대비 15.5%p 감소했다.
일반적으로 1회 진료 시 약제비 처방은 28일분까지 가능하며, 따라서 56일 투약 완료를 통한 금연치료 프로그램 이수 완료는 이론상으로는 진료기관에 2번 방문만으로도 가능한 상황이다.
공단은 이와 관련해 56일 이상 투약 완료에 따른 이수 완료의 경우에도 평균적으로 3.78회의 진료기관 내원 상담이 이뤄지는 것으로 나타났다고 설명했다.
국회예정처는 “금연치료 1인당 총 부담액 중 약제비가 차지하는 비중이 가장 높은 상황에서 처방된 약제에 대해 실제 투약 확인이 어려우며, 상대적으로 이수 완료가 수월한 56일 투약 완료에 따른 금연 치료 완료 시 본인 부담액이 전액 면제 됨에 따라 실제 복용 여부와 무관하게 의약품 처방이 이뤄질 가능성이 높다.”라고 지적했다.
국회예정처는 “이에 따라 건강보험 재정이 과다 유출되는 경우 또한 발생할 가능성이 있다.”면서, “의약품 처방 후 상담 등에 참여하지 않는 참여자를 대상으로 추가적인 본인부담금을 일부 징수하는 등, 투약에 대한 참여자의 책임성 강화 방안을 마련할 필요가 있다.”라고 덧붙였다.