퇴원 이후 계획을 환자나 보호자가 찾는게 맞을까? 초고령사회를 대비해 의료와 지역사회 돌봄 연계의 중요성이 강조됐다.
국회 보건복지위원회 윤일규 의원(더불어민주당)은 지난 10일 국회의원회관 제1세미나실에서 ‘초고령사회를 대비한 의료와 지역사회돌봄 연계를 위한 공청회’를 개최했다.
이날 발제에 나선 이상헌 대한재활의학회 차기 이사장은 분절과 경쟁에서 연계 및 환자중심 접근으로 가야 한다며, 충분한 준비를 통해 제도 간 연계를 해야 한다고 밝혔다.
특히 일본의 제도를 검토하되, 일방적인 ‘복사&붙여넣기(copy&pate)’는 실패할 것이라며, 우리나라 특성에 맞는 접근이 필요하다고 강조했다.
롤모델로 검토되고 있는 일본의 ‘지역포괄케어 체계’란 개호, 의료, 개호예방, 생활지원, 주택 등이 일체적으로 제공되는 포괄적인 지원 및 서비스 제공체계로, 지역 케어플라자(지역 포괄 지원센터)를 중심으로 일상생활 권역별로 추진된다.
반면, 한국은 자원간 연계가 부족하고, 사회적 입원이 문제되고 있다. 퇴원 전 환자 보호자 교육ㆍ퇴원 계획 수립ㆍ퇴원 후 자원 연계ㆍ퇴원 후 지속적 관리 방안 등이 필요한데, 연계를 위한 인프라(정보공유 플랫폼 등)가 부족한 상황이다.
또, 중앙정부-지자체, 의료-복지 정책 간 연계가 부족하고, 건강보험과 장기요양보험이 분절돼 있다.
이상헌 차기 이사장은 “분절과 경쟁에서 연계 및 환자중심 접근으로 가야 한다.”면서, 의료-복지, 의료기관-요양시설, 건강보험-장기요양보험, 중앙정부-지자체, 장애인-노인 위약의 연계를 강조했다.
또, 충분한 준비가 필요하다는 설명이다. 실제로 일본 역시 회복기병원, 요양병원-요양원 복합체, 개호보험 다양화, 지역포괄케어를 위한 액션 플랜 등을 마련하는데 40년 이상이 걸렸다.
이 차기 이사장은 “우리나라는 일본과 문화적 차이가 많다.”면서, “한국 문화에 맞게 충분한 인프라가 형성되도록 정부의 노력이 필요하다.”라고 역설했다.
아울러 회복기병원, CBR, 장애인주치의제 등 제도 연계의 중요성과 특성에 맞는 접근도 강조했다. 소아 및 희귀질환은 낮병동 재활과 바우처 등으로, 노인 위약은 만성질환관리 및 운동으로 접근하는 식이다.
이어 발제에 나선 김승연 서울연구원 부연구위원 정북 추진중인 ‘커뮤니티 케어’의 필요성을 역설했다.
빠른 속도로 고령화 되고 있는 한국은 돌봄이 필요한 사회인데 복지시설ㆍ병원 중심의 케어 시스템은 한계에 봉착했다는 것이다. 만연해지는 사회적 입원, ‘케어 사이클’에 대한 체계적 대응 부재, 시설에서 시설로 전전하는 ‘회전문 현상’ 등이 그 예다.
또, 불충분한 사회서비스, 분절된 사례관리와 서비스 제공 등, 지역사회 돌봄 체계가 미흡하다면서, ▲지역사회 내에서의 돌봄 ▲지역사회에 의한 돌봄 ▲지방분권화 등 ‘커뮤니티(Community)의 세 가지 차원’과 ▲보건의료 서비스 ▲사회 서비스 ▲자립생활 지원 등 ‘케어(Care)의 세 가지 차원’에서 접근할 것을 제안했다.
김승연 부연구위원은 “이제 커뮤니티 케어를 논할 때다.”라며, “단순히 새로운 제도를 도입하거나 기존의 제도를 개선하는 것이 아닌, 복지시스템을 재정비해 한국의 복지서비스 체제를 전환해야 한다.”라고 강조했다.
전문가들도 돌봄의 필요성에 공감하며, 케어 매니저 도입 등을 주장했다.
지영건 차의과대학교 의과대학 교수는 “케어매니저의 역할이 중요하다.”라며, “간호사나 사회복지사 등 누가 할지에 대해 의견이 많을텐데, 돌봄과 의료의 통합적 판정 기준을 제대로 만드는게 중요하다. 의료적 시각에서 판정도구를 만드는 것이 시급하다.”라고 말했다.
또, 요양병원 입원환자 중 재활 서비스가 필요한 사람만 빠져 나오거나 기능을 분화 할 수 있도록 해야 한다면서, 심사평가도 그에 따라 수가개발 등을 해야 한다고 전했다.
아울러 정치인들이 표가 떨어져도 감내하고 사회적 입원에 소요되는 환자 본인부담 부분을 개선해야 한다고 강조했다.
민성기 대한재활의학과의사회장은 의료와 복지 접점에 있는 과로 재활의학과를 꼽으며, 전체적인 의료전달체계가 정비돼야 한다고 역설했다.
현재는 대학병원에서 빠르면 일주일 안에 뇌출혈 환자를 퇴원시켜 환자들이 방황하는데, 재활의학과가 ‘게이트키퍼’ 역할을 해서 일주일 정도 안정화된 후 2주 내에 기본평가, 가야할 길 등을 논의하는 회복기 재활 기능을 확충해야 한다는 것이다.
민 회장은 이어 “재택의료 전문의원이 더 양성돼야 하며, 일본이 하는 이송서비스, 도우미 등을 우리도 보험으로 커버해 줘야 한다.”라고 강조했다.
또한 민 회장 역시 케어 매니저의 중요성을 강조하며, 누가 담당할지에 대해서는 정리가 필요하다고 전했다.
김덕진 한국만성기의료협회장도 “환자가 100명이면 치료사가 해야 할 치료법도 100가지이다. 환자마다 맞는 치료법이 있듯, 노인장기요양보험에서 사람마다 맞는 서비스를 케어매니저가 짜줘야 한다.”라며, 케어매니저 제도는 반드시 필요하다고 강조했다.
김 회장은 또, 장기요양제도에서 방문, 통원재활을 기본적으로 넣어야 하며, 커뮤니티 케어가 우리나라에서 정착하기 위해서는 민간이 자유롭게 참여할 수 있도록 해야 한다고 제언했다.
안기종 한국환자단체연합 대표는 “재활과 커뮤니티케어에 대한 국민 인지도를 높여야 한다.”면서, 관련 용어를 쉽게 바꾸거나 소비자에게 정보를 제공할 것을 요구했다.
안 대표는 또, “환자나 보호자가 많은 부분을 다 알아야 할 필요가 없게 케어 매니저가 알아서 해주는 시스템 만들면 좋을 것이다.”라면서도, “대신 정말 괜찮은 케어 매니저여야 한다. 지금도 많은 코디네이터가 있지만 환자 욕구를 정말로 충족해 주는지는 확인이 필요하다.”라고 강조했다.
아울러 커뮤니티 케어 추진단에 환자와 소비자도 참여할 수 있도록 해야 한다고 주장했다.
한편, 보건당국은 재활의 중요성에 공감하며, 정부가 시행중인 시범사업과 본사업 계획 등을 소개했다.
정은영 보건복지부 의료기관정책과장은 “지난해 10월부터 전국 7개 병원을 재활의료기관 시범사업기관으로 선정해 시범사업을 추진 중이다. 빠르면 2019년 10월 본사업이 적용될 예정이다.”라며, “재활병원 확충이 중요하다고 해서 본사업에서 많은 수를 지정할 수 있도록 고민 중이다.”라고 밝혔다.
정 과장은 수가와 인력 부분이 중요하고 관심도 많을 것이라며, 회복기 재활병원에 필요한 인력은 관련법 시행규칙에 지난해 12월 제정했고, 시범사업 후 검토할 예정이라고 설명했다.
일반병원을 대상으로 시범사업을 시작했으며, 5개 질환별로 입원일 수를 다르게 해서 적용한다. 아울러 재활에서 가장 중요한 팀웍에 대한 수가 및 기능평가에 대한 수가를 넣고 시작할 것이라고 말했다.
정 과장은 “가장 아쉬운 부분은 현재 재활서비스 수가가 환자에 따라 다양하게 지급되는게 아니라 수가에 따라 서비스 횟수가 제한되는 부분이 있다.”면서, “일본처럼 수가체계를 가고 싶었지만, 기본 데이터가 없었기 때문에 현재 수가를 개발중이다.”라고 전했다.
아울러 입원대상 환자군 확대를 전문가들이 검토 중이며, 재활의학회에서 환자군을 분류하고 있다고 설명했다. 재활환자 분류에서 중증도가 가장 중요하므로 평가표도 검토 중이다.
그는 수가체계와 관련해서는 단위당 수가를 하고 있다며, 재활의학과 의사도 중요하지만 작업치료사, 물리치료사 등이 부족해 관련 규정을 고민 중이라고 말했다. 재활은 인력과 노동이 수반되는 만큼, 단위당 수가에 대해서는 사람 중심의 수가로 갈 것이고, 수가도 현실화 시킨다는 약속이다.
정 과장은 이어 “성과 기반의 경우, 재택복귀를 얘기하는데 일본은 70% 이상 재택복귀율을 정하고 있다. 재택복귀율, 중증도, 투여인력으로 평가해 그에 따라 차등한다.”면서, “우리도 재택복귀율과 환자 중증도를 중심으로 차등수가를 마련할 것이다.”라고 설명했다.
또, 이송수가와 재활의료기관 인증기준도 별도로 개발중이다.
정 과장은 이어 요양병원은 재활을, 일반의료기관은 회복기 재활을 하는게 맞다고 생각한다면서, 그 동안 요양병원에서 많은 재활서비스를 해왔는데 요양병원이 판단해야 할 시점이라고 말했다.
그는 “기능 분할을 해야 한다. 요양병원을 전문화 해야 한다.”면서, “요양병원에 7개로 분류한 환자군이 섞여있다. 회복기 재활을 전문으로 하고 싶으면 일반병원으로 전환해야 할 것이다.”라고 덧붙였다.