현지조사에서 적발된 요양급여 부당청구 사례를 살펴본 결과, 행위별 청구 등 다양한 청구유형에 대해 일선 병의원의 주의가 필요한 것으로 나타났다.
건강보험심사평가원 급여조사실은 현지조사에서 적발된 건강보험 급여 관련 주요 부당청구 사례를 모아 최근 공개했다.
부당청구 사례는 크게 ▲행위별 부당사례 ▲질병군(포괄수가) 부당사례 ▲요양병원 부당사례 ▲업무정지처분 위반청구 사례로 구분됐다.
이 가운데 행위별 부당사례가 가장 많았으며, 요양기관 종별가산율과 기본 진료료, 검사료, 영상진단 및 방사선치료료, 투약 및 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료 등에 대한 부당청구가 현지조사를 통해 적발됐다.
세부 내용을 보면, 요양기관 종별가산율과 관련해 전문의 미충족 요양기관의 종별가산율 부당청구와 요양기관 종별가산율을 적용하지 않는 항목의 부당청구가 적발돼 청구 시 주의가 요망된다.
기본 진료료의 경우 ▲실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 거짓청구 ▲실제 내원하지 않은 수진자에 대해 진료비 거짓청구 ▲비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구 ▲물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시 후 진찰료 부당청구 ▲환자 가족이 내원해 약제 수령 또는 처방전 발급 시 진찰료 부당청구 등 다양한 사례가 적발됐다.
또 ▲사회복지시설 내 촉탁의 진료 후 진찰료 부당청구 ▲24시간 이상 외출ㆍ외박 시 입원료 등 부당청구 ▲입원환자 간호관리료 차등제 부당청구 ▲중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 부당청구 ▲복수면허 의료인 개설기관 진찰료 산정기준 위반청구 ▲검진 당일 진찰료 산정기준 위반 청구 ▲비급여대상 진료 후 진찰료 요양급여비용 청구 등의 사례도 확인됐다.
검사료는 실제 시행하지 않은 검사료 거짓청구, 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구, 간이정신진단 검사를 시행하고 지각 및 기억력 검사로 부당청구, 무자격자가 시행한 검사료 부당청구, 공단 건강검진 후 요양급여비용 거짓청구 등에 주의가 요망된다.
또, 영상진단 및 방사선치료료는 ▲실제 시행하지 않은 방사선단순영상진단료 거짓청구 ▲영상의학과 전문의 판독 가산 부당청구 ▲무자격자가 시행한 방사선단순영상진단료 부당청구 등이 적발됐으며, 투약 및 주사료는 ▲실제 투약하지 않은 약제비 거짓청구 ▲무자격자 조제 후 약제비 부당청구 ▲의약품 증량청구 ▲혈액 투석액의 증량청구 ▲의약품 대체청구 ▲약제비 과다징수 등의 사례가 확인됐다.
마취료와 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료의 부당청구 사례는 실제 시행하지 않은 행위에 대한 청구가 다수 적발됐으며, 마취료 대체청구와 복합운동치료의 산정기준 위반청구, 개인 정신치료 산정기준 위반청구, 비급여 대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구 등이 현지조사를 통해 확인됐다.
질병군 부당사례는 ▲내원일수 증일 청구 ▲포괄수가(백내장 수술) 부당청구 ▲별도 산정할 수 없는 재료대 부당징수 등이 적발된 것으로 나타났다.
또, 요양병원 부당사례는 의사인력 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준 위반청구와 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 부당청구 등이 확인됐으며, 업무정지처분 위반청구 사례의 경우 업무정기기간 중 요양(의료)급여실시 및 요양(의료)급여비용 청구 사례가 적발됐다.
한편, 현재 심평원 급여조사실은 현지조사제도의 효율성을 높이기 위해 부당청구감지시스템 고도화 작업을 진행하고 있다.
부당청구감지시스템 고도화 작업은 그 동안 현지조사를 실시한 요양기관 5,000여 곳을 분석해 부당청구하는 기관의 청구패턴을 찾아 시스템으로 구축하는 것으로 올 상반기 중 마무리될 예정이다.
급여조사실은 고도화 작업과 더불어, 요양기관의 현지조사 부담을 줄이고 자신신고를 활성화하기 위한 부당청구 사전예방 시스템 구축을 추진하고 있으며, 행정처분기준 개선 작업도 병행하고 있는 것으로 확인됐다.