건강보험심사평가원(원장 김승택)이 최근 발간한 기관 내외부용 표준교재를 통해 기관의 핵심 기능을 ‘보건의료 지출관리’라고 밝혀 주목된다.

이는 국민건강보험법에서 심평원을 독립된 전문 심사기구로 설치한 목적에서 한발 더 나아간 것으로, 제한된 자원으로 인해 야기되고 있는 다양한 보건의료제도 도전과제들에 보다 적극적으로 대응하기 위한 행보로 풀이된다.

심평원은 교재(2018년 심평원의 기능과 역할)에서 “우리나라를 포함한 많은 국가가 당면한 보건의료제도의 도전은 제한된 자원의 효율적 사용을 통해 환자의 필요와 선호도 충족 및 전체 국민의 건강결과 증진 등과 같은 보건의료의 성과 향상이라고 할 수 있다.”라고 밝혔다.

그러면서, “이러한 과제를 달성하기 위해 필수적인 기능이라 할 수 있는 ‘보건의료 지출관리’ 기능은 현재 여러 가지 법으로부터 위임 받아 심평원이 하고 있는 기능을 한마디로 요약한 것이다.”라고 강조했다.

심평원은 ‘보건의료 지출관리’를 보건의료 성과향상을 위한 일련의 전략적 활동으로써 위험이 분산된 보건의료 재정을 효율적으로 분배하는 기능이라고 정의했다.

앞서, 심평원 설립 이전에는 ▲국민에 대한 의학적 보호 기능 미흡 ▲보험재정 보호에 있어 진료비 심사의 비효율성 및 재정보호기능의 한계 ▲진료비 심사의 공정성, 투명성, 합리성에 대한 의문 등의 문제가 있었다.

이와 같은 문제를 해결하기 위해 ▲의료의 적정성 확보와 국민에 대한 의학적 보호 기능 확보 ▲보험재정의 장기적ㆍ거시적 보호기능 수행 ▲전문적인 의학적 판단기관으로서의 독집럭 위상 확보 등을 목적으로 지난 2000년 7월 심평원이 설립됐다.

심평원은 기관의 역할에 대해 “심평원을 독립적으로 설립해 운영하는 목적은 심사의 공정성과 전문성을 제고하고, 진료의 적정성 평가를 통해 국민을 의학적ㆍ경제적으로 보호하는 것이다.”라고 설명했다.

이어 “심평원의 역할이 진료비 심사라는 측면에서는 의료보험연합회 업무의 연장선상에 있지만 요양급여의 적정성 평가를 추가로 수행하게 됐다는 점에서 새로운 역할이 부여된 새로운 기관으로 이해돼야 한다.”라고 덧붙였다.

아울러, “심사ㆍ평가를 수행하는 과정에서 투명한 의사결정을 위해 의료서비스 전달과정의 전 영역에 연계돼 있는 이해관계자의 의견을 충분히 수렴하고 반영하기 위해 지속적인 개선을 진행하고 있다.”라고 강조했다.

한편, 심평원은 이번 표준교재에서 기관의 주요 업무를 보다 체계적이고 효과적으로 기술하기 위해 ‘보건의료 지출관리’ 측면에서 크게 세 가지로 분류했다.

세부적으로는 ▲급여범위 설정 및 지불제도의 운영 ▲심사 및 평가 ▲ 보건의료체계의 인프라 관리 등이다. 이 가운데 심사 및 평가 부문에는 의약품처방조제지원서비스(DUR) 및 장려금사업, 고객서비스 제공업무를 포함해 기술했다.

조성우 기자  aucuso1@naver.com

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