건강보험심사평가원(원장 김승택)의 척추ㆍ관절 분야 현지조사에서 적발된 요양기관의 부당청구 유형을 살펴본 결과, 주요 부당유형에 대해 일선 병의원의 주의가 필요한 것으로 나타났다.
심평원이 최근 공개한 ‘척추ㆍ관절 분야 급여기준 및 심의사례집’에 따르면 ▲요양급여비용 거짓청구 ▲산정기준 위반청구 ▲본인부담금 과다징수 ▲물리치료ㆍ주사 등을 일시에 처방 지시 후 진찰료 부당청구 ▲무자격 및 비상근인력에 따른 이학요법료 부당청구 등이 현지조사를 통해 확인됐다.
유형별 실제 사례를 보면, A 의원은 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M511)’ 등의 상병으로 내원한 환자에게 실제로 시행하지 않은 신경차단술을 진료기록부에 허위 기재하고 요양급여비용으로 부당하게 청구했다.
실제 시행하지 않은 이학요법료를 거짓 청구한 사례도 다수 확인됐다. B 의원은 ‘상세불명의 근막염, 어깨부분(M72910)' 등의 상병으로 내원한 환자에게 실제 시행하지 않은 표층열치료(MM010)와 등 단순운동치료(MM101) 등을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구했다.
C 의원의 경우, ‘수근(관절)의 염좌 및 긴장(S6350)’ 상병으로 내원한 환자에게 실시하지 않은 심층열치료(MM020)와 경피적 전기신경자극치료(MM070)를 시행한 것으로 부당 청구한 사실이 드러났다.
산정기준 위반청구 사례를 보면, D 의원은 ‘아래허리통증, 요추부(M5456)’ 상병으로 내원한 환자에게 ‘척수신경총, 신경근 및 신경절차단술(LA358)’을 3분절 초과해 시술 후 초과 시술에 대해 실제 시술한 행위와 다른 ‘경막외 신경차단술(LA322)’로 요양급여비용을 부당 청구했다.
E 의원은 ‘상세불명의 척추증, 요추부(M4796)’ 등의 상병으로 내원한 환자에게 국소마취제와 생리식염수를 혼합해 주사 후 스트레치운동을 실시하지 않고 근막동통유발점 주사자극치료를 요양급여비용으로 부당 청구한 사실이 확인됐다.
본인부담금 과다징수 관련 부당청구도 주의가 필요한 것으로 나타났다.
F 병원은 통증자가조절법(PCA)을 요양급여 인정대상 이외의 수진자에게 시술한 경우, 약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준에 따른 약제비 및 치료재료, 수기료 등에 대하여 정확한 금액을 산출해 요양급여비용의 전액을 환자로부터 징수하여야 함에도, 일괄적으로 1회 시술 당 12만원씩 비급여로 본인부담금을 과다하게 징수했다.
G 병원의 경우, 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 아닌 대표의사 본인이 근막동통 유발점 주사자극치료를 실시한 후 수진자로부터 1만원씩 비급여로 본인부담금을 부당하게 징수한 사실이 확인됐다.
물리치료 등을 일시에 처방한 후 의사의 진찰행위 없이 물리치료를 시행하고 진찰료를 100% 청구한 사례도 드러났다.
H 의원은 ‘회전근개증후군(M751)’ 등의 상병으로 총 3회 내원한 수진자에 대해 총 2회 의사의 진찰행위 없이 물리치료를 실시했음에도 재진진찰료(AA254)를 산정해 요양급여비용을 청구했다.
I 의원은 ‘경추통, 경부(M5422)' 등의 상병으로 3일간 내원한 수진자에게 물리치료 등을 일시에 처방해 의사의 진찰행위 없이 반복 내원해 물리치료를 실시했으나 재진진찰료(AA254)로 요양급여비용을 청구한 것으로 나타났다.
한편, 심평원 현지조사에서 무자격 및 비상근인력에 따른 이학요법료 부당청구 사례도 다수 적발돼 일선 병의원의 주의가 필요할 전망이다.
실제 사례를 보면, J 의원은 상근하는 물리치료사가 없는 기간 무자격자로 하여금 물리치료 등을 실시하도록 하고 요양급여비용을 청구했다.
또, K 의원은 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제ㆍ격일제 근무자의 물리치료가 인정 가능함에도 실제로는 비상근으로 근무하는 물리치료사를 상근으로 신고해 물리치료를 실시하고 이에 따른 물리치료료를 청구한 것으로 드러났다.