요양병원은 고령화에 따른 기관 수 증가와 함께 진료비와 부당청구도 증가해 건보재정 악화요인으로 지적돼 왔다. 해마다 국회 국정감사에서는 이 같은 문제제기가 이뤄졌지만, 근본적인 문제 해결을 위한 개선책은 미비하다는 목소리가 나온다. 전문가들은 요양병원과 요양시설 간 명확한 전원기준을 만들고, 정보공유가 가능하도록 해야 한다고 강조한다. 요양병원의 현황과 문제점, 개선책을 살펴봤다.

▽고령화사회, 노인의료 상황은?
노인 인구의 지속적인 증가로 인해 노인 의료비는 매년 상승추세에 있으며, 노인 의료비의 관리가 향후 건강보험의 재정 건전성을 좌우할 가장 중요한 요인이 될 것이라는 것은 주지의 사실이다.

우리나라는 2000년 고령화사회로 진입한 이후 올해 9월 고령사회로 진입했으며, 2060년에는 노인 인구의 비중이 41%에 이를 것으로 전망되고 있다.

만 65세 이상 노인 인구가 전체 인구의 7%를 넘으면 고령화사회, 14%를 넘으면 고령사회, 20% 이상이면 초고령사회로 분류한다.

모든 의료기관 65세 이상 건강보험 진료비와 요양병원 건강보험 진료비 비교(단위: 억원)*자료: 국민건강보험공단(2008~2016), 건강보험통계연보
모든 의료기관 65세 이상 건강보험 진료비와 요양병원 건강보험 진료비 비교(단위: 억원)*자료: 국민건강보험공단(2008~2016), 건강보험통계연보

건강보험과 의료급여를 포함하는 전체 의료비 중 65세 이상 노인 의료비가 차지하는 비중은 2016 년 약 39%에 달하고 있다.

특히 노인 입원의료비 비중은 2016년 기준 47.6%로, 전체 인구의 약 14%를 차지하는 노인인구가 전체 입원 의료비의 절반 정도를 사용하고 있다.

노인 인구의 증가는 의료(치료)서비스 뿐만 아니라 노인 돌봄(요양)서비스 수요를 증가시키고 있으며, 사회ㆍ문화적 환경변화로 노인 돌봄서비스에 대한 사회적 관심이 증가하고 있다.

치매ㆍ뇌졸증과 같은 노인성 질병의 후유증으로 독립적으로 일상생활을 하기 어려운 노인이 증가하고 있으며, 1인 가구의 증가와 여성의 사회활동 증가로 인한 가족 구성원 내의 부양인구의 감소로 가족 내에서 이뤄졌던 노인 부양은 어려워지고 있다.

게다가 장기치료가 필요한 노인 환자에게 의료서비스를 제공하는 요양병원과 거동이 불편한자에게 일상생활 지원과 같은 돌봄서비스를 제공하는 요양시설 모두 의료서비스 및 돌봄서비스 수요를 충족시키지 못하고 있다.

노인 의료서비스의 한 축을 담당하고 있는 요양병원은 설립목적과는 달리, 제도적으로 의료서비스와 돌봄서비스 이용자가 혼재돼 있다.

사회적으로 노인 돌봄서비스는 요양시설이 담당해야 하지만, 요양시설의 입소자격이 엄격해 돌봄 서비스에 대한 수요를 충족시키지 못하고 있는 상황이다.

노인 돌봄서비스는 노인 장기요양보험 시설 및 재가서비스로 제공되고 있음에도 불구하고, 국민건강보험공단(2017)의 ‘2016 노인장기요양보험 통계연보’에 따르면 요양 시설 입소자격인 장기요양등급인정자 비율은 65세 노인 인구의 약 7.5%에 불과하다.

▽요양병원과 요양시설 어떻게 다른가
의료법에 근거한 요양병원은 의료기관으로써 노인성 질환자, 만성질환자, 외과 수술 또는 상해와 같 이 장기치료가 필요한 환자에게 의료서비스를 제공하는 하는 것이 주목적이다.

요양병원은 요양이 필요한 노인에게 의료와 요양서비스를 제공하는 기관으로 의료법(의료법 제3조, 의료법시행규칙 제36조)에 근거한다.

요양병원과 요양시설 비교*자료: 보건사회연구원(2013)
요양병원과 요양시설 비교*자료: 보건사회연구원(2013)

요양병원 입원환자는 건강보험의 적용을 받으며, 건강보험 가입자 중 질병 또는 장애가 발생한 자 가 본인 또는 의사 판단하에서 이용이 가능하다.

환자 40명당 1인의 의사와, 환자 6명당 1인의 간호사가 상주해야 하며, 진료ㆍ검사ㆍ투석ㆍ수술 등 다양한 의료서비스 제공이 가능하다.

의료서비스 요구도에 따라 환자를 ▲의료최고도 ▲의료고도 ▲의료중도 ▲의료경도 ▲문제행동군 ▲인지장애군 ▲신체기능저하군 등, 7개군으로 구분한다.

요양병원의 환자등급*자료: 보건사회연구원(2013)
요양병원의 환자등급*자료: 보건사회연구원(2013)

요양시설은 노인장기요양보험법 및 노인복지법에 근거하며, 노화 등에 따른 신체ㆍ정신적 기능 저하로 거동이 불편한 자에게 일상생활 지원과 같은 돌봄서비스 제공을 목적으로 한다.

요양시설 이용자는 노인장기요양보험에 적용을 받으며, 노인장기요양보험 가입자 중 장기요양 인정등급자에 한정해 이용할 수 있다.

장기요양등급 1~2급 인정 시 입소가 가능하며, 3~5등급자 중 가족구성원의 수발곤란, 주거 환경 열악 등 특별한 사유 발생 시 예외적으로 시설 입소가 가능하다.

환자 25명당 1인의 간호사를 설립요건으로 하고, 의사는 상주하지 않고 2주 1회 이상 촉탁의가 방문한다.

촉탁의의 업무 범위는 행동문제, 낙상, 탈수, 실금, 영양상태, 통증진단이 포함되며, 의사 판단 하에 처방전을 발행할 수 있다.

▽요양병원 현황 살펴보니…
보건복지부 통계에 따르면, 2017년 2/4분기 기준으로 전국의 노인요양병원은 약 1,516개소, 노인의료복지시설은 5,163개소에 이른다. 2006년 361개소에 불과하던 요양병원이 11년 사이 5배 가까이 증가한 것이다.

요양병원과 요양시설은 지속적으로 증가하고 있으며, 단위 기관당 병상 수는 요양병원이 요양시설에 비해 현저히 높다.

요양병원의 경우 2008~2016년 약 2배 증가했고, 요양시설의 경우 같은 기간 2.4배 늘었다.

요양병원당 병상 수가 요양시설보다 많다는 것은 요양병원의 규모가 시설보다 크다는 것을 의미한다. 2016년 기준 요양병원당 병상 수는 약 81개인 반면, 요양시설당 병상 수는 48개이다.

우리나라는 요양병원 병상 수가 다른 의료기관보다 현저히 많으며, OECD 평균을 크게 상회하고 있다.

우리나라 65세 이상 인구 1,000명 대비 요양병원 병상 수는 33.5개로 OECD 평균 대비 7.6배나 많은 반면, 요양시설 병상 수는 23.7개로 OECD 평균의 절반 수준이다.

모든 의료기관의 병상 수는 인구 1,000명당 11.7병상으로 OECD 평균(4.7병상)보다 2.5배 많은 반면, 요양병원 병상 수는 7.6배나 돼 요양병원의 병상 수는 현저히 많다.

▽진료비 상승률 가파른 요양병원
요양병원의 기관 수 증가와 함께 진료비도 증가하고 있을 뿐만 아니라, 의료기관들의 노인 진료비에 비해 요양병원 진료비 상승률이 높다.

모든 의료기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원, 치과병(의)원, 보건기관, 한방병원, 한의원, 요양병원을 포함함)의 65세 이상 건강보험 노인 진료비는 2008년 7조 5,000억원에서 2016년 19조 2,000억원으로 2.6배 증가한 반면, 요양병원 진료비는 동기간 9,900억원에서 4조 7,000억원으로 4.7배 증가했다.

요양병원 진료비 증가는 입원 진료비 증가가 견인했으며, 요양병원의 입원 진료비 증가가 다른 의료기관의 증가율에 비해 현저히 높다.

모든 의료기관의 입원 진료비는 같은 기간 3조 3,000억원에서 9조 원으로 2.7배 증가했고, 내원 진료비는 2조 4,000억원에서 5조 6,000억원으로 2.3배 늘었다.

요양병원 입원 진료비는 2008년 9,400억원에서 2016년 4조 6,000억원으로 4.9배 증가했고, 내원진료비는 540억원에서 1,100억원으로 2.1배 늘었다.

이 같은 요양병원의 진료비 급증 문제는 국정감사 단골 메뉴로 등장했다.

국민의당 김광수 의원은 올해 국민건강보험공단 국감에서 노인들이 주로 찾는 요양병원 진료비가 10년새 7배나 증가한 것으로 나타났다며, 고령사회에 대비한 건보재정 대책 마련이 시급하다고 강조했다.

김광수 의원은 “대통령 공약사항인 건강보험 보장성 강화를 위해 30조원이 넘는 재정소요가 필요한 상황에서 고령화로 인한 건보재정의 압박이 갈수록 심화될 것으로 전망되고 있다.”라며, “요양병원의 진료비가 급증하고 있는 상황에서 고령사회를 대비한 건보재정의 안정성 대책 마련이 시급하다.”라고 지적했다.

이어 김 의원은 “일부 요양병원에 대해 무분별한 입원 등으로 건보 재정 누수 문제가 지속적으로 제기돼 온 만큼, 관리ㆍ감독 또한 철저히 해야 한다.”라고 강조했다.

진료비 증가 뿐 아니라 부당청구 문제도 자주 제기돼 왔다.

더불어민주당 기동민 의원은 올해 보건복지부 국감에서 의료기관의 건강보험 부당청구액이 빠르게 늘고 있다며, 특히 요양병원의 부당청구액 증가세가 가팔랐다고 지적했다.

기 의원은 “요양병원의 부당청구액은 2013년 20억 2,851만원에서 2016년 54억 5,414만원으로 169% 증가했다.”라며, “특히 요양병원은 현지조사에서 적발된 곳의 평균 부당청구액이 크게 늘었다.”라고 말했다.

요양병원 평균 부당청구액은 2013년 5,482만원에서 2016년 1억611만원, 올 들어서는 1억 4,740만원으로 3배가량 증가했다.

올 들어 단일 기관으로는 한 번에 가장 많은 부당청구금액(27억 571만원)을 기록한 곳도 지난 3월 적발된 전남의 한 노인요양병원이었다.

이는 최근 사회 전반적인 고령화 및 치매인구 증가 추세 등에 따라 불법 사무장 병원이 빠르게 늘고 있고, 이들이 장기 ‘나이롱 환자’를 등재해 요양급여를 부당 수급하는 등의 일이 빈번하게 발생하고 있는데 따른 것으로 해석된다.

기동민 의원은 “건강보험 보장성 강화 정책의 핵심 중 하나는 의료기관의 부주의와 모럴해저드로 인한 건보재정 누수를 막는 것이다.”라며, “복지부는 부당청구를 줄이기 위해 현지조사 범위를 넓히고, 효율적인 방식으로 조사를 운영해 건보료를 부담하고 있는 국민들의 피해를 최소화해야 한다.”라고 강조했다.

▽요양병원 기관 수ㆍ진료비 증가, 왜?
요양병원 기관 수와 진료비 증가의 원인은 치료가 필요 없는 돌봄서비스가 필요한 환자들의 요양병원 입소 증가와 장기입원의 증가 때문인 것으로 분석된다.

요양병원의 환자군 중 신체기능저하군은 요양병원 입원보다 요양시설 입소가 적합하나, 요양시설 입소 요건인 요양등급 1~2등급 인정이 어렵기 때문에, 요양병원의 입소를 선호한다.

실제로 치료가 필요 없는 요양병원 환자는 2014~2016년간 35%가 증가했고, 신체기능저하 군의 요양병원 입원은 지속적으로 증가하고 있다.

2014년 요양병원 신체기능저하군 입원환자는 4만 3,439명으로 전체 입원환자의 8.8%였으나, 2016년에는 5만 8,505명으로 10.8%를 차지하고 있다.

국민건강보험공단의 ‘2012~2013년 장기요양등급자 건강보험 적용 요양병원 입원현황(2014)’에 따르면, 요양병원 입원자의 35.6%가 180일 이상 입원하고, 18%가 361일 이상 입원하고 있어 요양병원의 장기입원이 경향화되고 있다.

반면 의료서비스가 필요하지만 의료비 부담으로 요양시설에 입소 환자는 전체의 30.4%로 추정(한국 요양병원과 요양시설의 서비스 제공 실태, 김홍수, 2013)하고 있다.

요양병원의 입원환자 증가는 요양병원 환자분류체계가 모호하고, 요양병원의 입원이 요양시설 입소에 비해 상대적으로 용이하기 때문이다.

요양병원은 등급에 상관없이 의사의 판단하에 입원이 가능하며, 복지부의 요양병원 환자분류 기준이 존재하나 이는 의사 판단으로 분류되며 단순 신체기능 저하환자도 입원이 가능하다.

요양병원의 환자분류체계는 치료와 돌봄의 구분이 모호하며, 특히 환자분류체계상 신체기능저하군은 치료보다는 돌봄 필요자임에도 불구하고 요양병원 환자체계에 포함돼 있다.

요양병원은 입원일수 기준의 수가제를 적용해 신체기능저하군 환자의 장기입원을 유도하고 있다.

요양병원은 입원환자가 많을수록 병원수입은 증가하며, 장기입원 시 수가가 감산되지만 병원의 불이익은 미미하고, 환자는 본인부담금이 감소하게 되는 구조를 갖고 있다.

일반 병원의 감산비율은 16~30일 경우 10%, 31일 이후 15%가 감산되나, 요양병원의 경우 181~360일인 경우 5%, 361일 이상 입원 시에 10%가 감산된다.

환자등급별 요양병원 및 요양시설 일당 정액수가*주: 요양병원의 경우 환자분류별 ADL 점수에 따른 기본등급(의사 2명+간호사 5명)의 평균 수가를 적용함*자료: MDJIN 병원경영연구소(2014), 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제44조(시설급여비용)
환자등급별 요양병원 및 요양시설 일당 정액수가*주: 요양병원의 경우 환자분류별 ADL 점수에 따른 기본등급(의사 2명+간호사 5명)의 평균 수가를 적용함*자료: MDJIN 병원경영연구소(2014), 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제44조(시설급여비용)

특히 돌봄서비스가 필요한 신체기능저하군의 경우 일당 정액수가가 요양시설에 비해 낮기 때문에 요양병원이 돌봄서비스가 필요한 환자에게 선호될 수밖에 없는 상황이다.

요양병원과 요양시설의 본인부담금은 급여의 20%로 동일하나, 신체기능저하군 환자가 요양병원 입원 시 수가는 2만 7,127원인 반면, 장기요양 2등급의 경우 5만 5,060원으로 요양병원 수가에 비해 높기 때문에 요양병원 입원 시 본인부담금이 낮다.

또한 요양병원과 요양시설 간 전원체계 미비는 의사가 상주하지 않는 요양시설에 대한 불안감을 가중시키고 있으며, 요양시설의 형식적 촉탁의 제도는 불안감을 해소시키기에는 역부족이라는 지적이다.

요양시설 입소자의 치료필요시 상시 병원이송 및 조치가 안될 수 있다는 불안감 또한 요양병원을 요양시설보다 선호하는 요인으로 작용한다.

요양시설 촉탁의가 매월 요양시설을 방문해 입소자의 건강상태를 확인하고 있으나, 의료서비스 니즈 충족에는 불충분하다는 것이 전문가들의 지적이다.

▽해외 선진국은 어떻게 하고 있나
미국의 노인을 위한 공보험인 ‘메디케어(Medicare)’의 경우, 요양병원의 입소자격이 명문화된 것은 아니지만 병원은 환자 입원 타당성 평가 실시 의무가 존재하며, 공제 금액 및 자기부담액 증액을 통해 장기입원을 통제하고 있다.

병원은 환자 입원 후 48시간 내에 입원기준 적합성 판정의무 및 주기적으로 입원기준 적합여부에 대한 점검의무가 있다.

입원 시 환자는 기본적으로 공제금액 관련 해당 액수를 부담한다. 2017년 기준 1,316 달러의 공제 금액을 부담하며, 60일 초과되는 시점마다 매번 공제금액을 부담한다.

입원 후 61~90일까지는 1인당 329 달러의 자기부담액을 부과하며, 90일 초과 시에는 원칙적으로 전액을 환자본인이 부담하고 있다.

일본의 경우 요양병상 수가체계 개선 및 장기입원에 따른 비용 증액 방식을 병행해 장기입원을 통제하고 있다.

중증환자는 수가를 상향조정하고, 경증환자는 수가를 하향조정해 중ㆍ경증환자 간 수가 차이를 높였다.

입원 시 환자는 수가의 10%를 자기부담액으로 부담하며, 180일 이상 입원 시에는 비용 전액을 환자가 부담한다.

▽요양병원과 요양시설 기준 명확히 해야
전문가들은 지속적 치료가 필요한 환자에 한해 요양병원에 입원이 가능하도록 하고, 치료종료환자는 요양시설로 전원시키는 제도개선이 필요하다고 강조한다.

관련 규정 및 법률 미비로 돌봄과 치료의 서비스 필요도에 따른 요양병원과 요양시설 간 전원시스템 구축의 한계가 있다는 지적이다.

이정택 보험연구원 연구위원은 “요양병원과 요양시설 간의 전원체계의 미비로 돌봄이 필요한 노인이 요양시설이 아닌 요양병원에 입소하고, 의료서비스가 필요한 노인 환자가 요양시설에 입소하는 경우가 생긴다.”라며, “요양병원과 요양시설 간 전원은 특별한 기준 없이 대부분 보호자 판단하에 진행되고 있으며, 명확 한 전원 기준 및 요양병원과 시설 간 정보공유가 가능하도록 의료정보 관련 제도 개선이 필요하다.”라고 주장했다.

이 연구위원은 또, “해외 주요국의 장기입원을 통제할 수 있는 다양한 방법을 참고해 요양병원의 장기입원을 통제하고 더 나아가 노인 의료비를 절감할 수 있는 방법을 강구해야 한다.”라고 제언했다.

이어 “의료적 치료가 필요한 환자와 돌봄서비스가 필요한 환자의 명확한 기준 마련과 함께 요양병원과 요양 시설의 상호 연계시스템을 구축해 노인들의 다양한 의료수요를 충족시킬 수 있는 법적ㆍ제도적 시스 템을 구축해야 한다.”라고 전했다.

한편, 관련기관인 건강보험심사평가원도 기관의 핵심기능인 심사ㆍ평가는 물론, 현지조사 업무와의 연계를 통해 요양병원의 건강보험 재정누수 문제에 적극 대응하고 있다는 입장이다.

우선, 심평원 심사실은 꼭 필요한 진료는 보장하고 불필요한 진료비 지출은 방지하고자 2015년부터 전 지원에서 요양병원 입원진료비 전건을 ‘선별집중심사’하고 있다.

특히, 전문재활치료는 발병 시기, 환자의 기능상태, 치료효과, 치료기간 등을 종합적으로 판단해 적절하게 실시해야 하는 고도의 전문치료이므로 인구고령화, 뇌혈관질환 증가추세에 따라 여러 종류의 전문재활치료를 규격화 청구 여부 및 발병 후 수년간 장기간 시행 여부 등에 대한 사례별 심사를 진행하고 있다.

심평원은 환자평가표 및 진료기록부 검토 등을 통해 환자분류군 산정의 타당성 여부도 심사하고 있다.

심평원 심사실은 요양병원 진료의 적정성을 지속적으로 평가하고, 부당청구 개연성이 높은 기관에 대해서는 방문심사를 강화하는 등 자율적 행태개선을 유도해 나갈 계획이다.

심평원 평가실도 심사 및 현지조사와의 연계를 통해 적정성평가 결과를 산출하고 이를 활용해 요양병원의 재정누수에 대응하고 있다.

요양병원 입원급여 적정성평가는 의료의 질 향상을 위해 요양병원 인력, 진료부문에 대한 평가지표별 결과를 공개하고 있으며, 평가자료로 인력ㆍ시설신고자료 및 청구자료(환자평가표 포함)가 활용된다.

또한 심사ㆍ평가ㆍ현지조사를 연계해 평가대상 진료기간의 현지확인심사 및 현지조사결과를 활용하고 있으며, 인력ㆍ시설 등에 대한 부당청구 내역을 적정성평가 결과에 반영하고 있다.

이를 통해 적정성평가 결과에 대한 신뢰성을 확보하고, 평가결과 하위기관에 환류를 적용해 질 낮은 요양병원에 대한 금전적 디스인센티브를 적용하고 있다.

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