건강보험심사평가원(원장 김승택)에 제기된 진료비확인 민원 중 요양기관이 환자에게 급여항목을 비급여로 청구하거나 신의료 미신청 행위에 대해 비급여로 청구해 ‘환불’이 발생한 민원사례가 다수 발생해 일선 병의원의 주의가 요구된다.

심평원은 최근 기관 홈페이지 ‘진료비확인 민원사례 게시판’을 통해, 환불금이 발생한 사례와 요양기관의 정당한 청구 사례를 새롭게 제공했다.

환불금이 발생한 주요 민원 사례를 보면, 뼈암 수술 후 병실에서 상태가 안 좋아 산소마스크를 한 A 민원인은 비급여 내역에 산소마스크 비용이 포함돼 있다며 심평원에 진료비확인을 요청했다.

심평원이 진료기록부 등 관련 자료를 검토한 결과, 골의 악성신생물로 흉벽종양절제술을 받은 후 병실에서 경과관찰 중 산소흡입처치를 위해 산소마스크를 했던 것으로 확인됐다. 이는 산소처치 비용에 재료 값이 포함돼 있어 환불이 결정됐다.

B 민원인(만 35세 이상)은 태동검사(비자극검사) 비용이 전액 본인부담으로 처리됐다며 심평원에 진료비 확인을 요청했다.

태동검사는 임신 24주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중 입원과 외래 불문하고 1회만 인정되며, 다태임신의 경우에도 1회만 산정 가능하다. 단, 35세 이상 임부에 한해 추가로 1회 인정되고 인정횟수를 초과한 경우에는 전액 본인부담 대상이다.

심평원 확인 결과, 이번 사안은 35세 이상 임산부를 대상으로 임신 24주 이상에 실시된 태동검사(비자극검사) 2회로 나타나 급여에 해당돼 환불 처리됐다.

급성 질염으로 산부인과에서 진료를 받은 C 민원인은 질소독 처치를 받은 후 비급여로 비용을 지불했다며 진료비 확인을 요청했다.

해당 민원인은 급성 질염으로 외래를 방문할 때마다 질소독 처치인 ‘스켈링 치료’를 3회 받은 것으로 확인됐으며, 이는 신의료기술평가위원회의 평가를 받지 않은 ‘신의료 미신청 행위’로 환불이 결정됐다.

신의료 미신청 행위와 관련해 또 다른 환불 사례도 확인됐다. 어깨가 아파 병원에서 증식치료와 체외충격파치료를 받은 D 민원인은 검사비용 중 세포노화도검사 비용을 비급여로 부담하게 됐다며 진료비 확인을 요청했다.

이 사안의 경우, 양쪽 어깨통증으로 시행받은 증식치료와 체외충격파치료는 모두 비급여로 정당하게 지불한 것으로 확인됐으나, 세포노화도검사는 신의료기술평가위원회의 평가를 받지 않은 ‘신의료 미신청 행위’로 환불이 결정됐다.

산부인과에서 시행한 호르몬 검사가 환불 처리된 사례도 확인됐다. 생리를 다섯 달간 하지 않아 치료 목적으로 산부인과를 찾은 E 민원인은 피검사 후 비용이 비급여로 처리됐다며 심평원에 민원을 제기했다.

심평원이 진료기록부 등 관련 자료를 검토한 결과, 다섯 달간 생리를 하지 않아 치료 목적으로 황체형성호르몬ㆍ난포자극호르몬 검사 등을 시행한 것으로 확인됐으며, 이는 급여 대상으로 환불이 결정됐다.

F 민원인은 위암으로 진단을 받았는데도 외래 내시경 검사비를 비급여로 부담하게 됐다며 심평원에 진료비 확인을 요청했다.

심평원 확인 결과, 이번 사안은 외래에서 진정을 실시하고 상부소화관 내시경검사를 시행한 후 위암 진단을 받은 것으로 나타났으며, 이 경우 진정내시경 환자관리료는 급여 대상으로 환불 처리됐다.

G 민원인은 건강검진에서 유방 관련 정밀검사를 권유 받고 종합병원에서 시행한 유방초음파 검사에서 유방악성종양 진단을 받았는데도 검사비용을 비급여로 부담하게 됐다며 진료비 확인을 신청했다.

이 사안은 병원에서 암 의심 하에 실시한 유방초음파 및 조직생검 유도초음파 검사에서 악성종양 진단을 받은 것으로 확인됐으며, 암 관련 산정특례 질환이 의심돼 실시한 경우에는 1회 급여가 인정되므로 환불이 결정됐다.

H 민원인은 인공관절치환술을 하면서 사용한 신선동결혈장을 비급여로 지불했다며 심평원에 진료비 확인을 요청했다.

심평원이 관련 자료를 검토한 결과, 인공관절치환술 후 환자 상태가 신선동결혈장 투여가 필요한 상태로 확인돼 투여한 경우로 나타났으며, 이는 급여 대상으로 환불이 결정됐다.

한편, 진료비확인제도는 환자가 진료비를 법령에 어긋나게 지불한 경우 환불 받을 수 있는 의료 소비자 권익보호제도로 지난 2003년 도입됐다.

환자가 진료비 영수증을 첨부해 확인을 요청하면 심평원은 해당 요양기관으로부터 진료기록부 등의 자료를 받아 심사하고, 요양기관이 진료비를 과다하게 징수한 경우 해당 금액을 환불토록 하고 있다.

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