건강보험심사평가원(원장 김승택)이 실태점검 등 현지조사를 강화한 이후 의료기관의 인력산정 부당청구 적발금액이 급증하고 있는 것으로 나타났다.
심평원이 최근 국회 보건복지위원회 송석준 의원(자유한국당)에 제출한 자료에 따르면, 인력ㆍ장비 관련 부당청구 적발금액은 2013년 26억 6,300만원에서 2016년 202억 6,100만원으로 급증했다.
연도별 세부 적발금액은 ▲2013년 26억 6,300만원 ▲2014년 46억 600만원 ▲2015년 148억 4,700만원 ▲2016년 202억 6,100만원 ▲2017년 6월 기준 89억 9,900만 등이다.
이와 관련해, 심평원 급여조사실 관계자는 16일 본지와의 인터뷰에서 “간호관리료 차등제 위반 점검, 미 근무한 비상근 인력 관련 점검, 요양병원 수 증가 등의 요인이 복합적으로 작용했다.”라고 말했다.
그러면서, “특히 2015년 ‘간호관리료 차등제 위반 실태점검’ 실시 이후 요양병원의 인력산정 부당금액 적발금액이 급증하고 있다.”라고 덧붙였다.
일례로, 최근 심평원 현지조사에서 A 요양병원은 간호사가 장기휴가였음에도 전담 간호인력으로 신고해 ‘간호인력 확보 수준에 따른 요양병원 입원료 차등제’ 적용 등급을 실제보다 높게 산정하는 방식으로 부당청구를 하다 발각됐다.
간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제는 직전분기 평균 환자 수 대비 간호업무에 종사하는 직전분기 평균 간호인력 수에 따라 간호등급을 산정한다.
특히, 요양병원 입원료 차등제 적용기준에 의거해 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력으로 산정하되 1개월 이상 장기유급휴가자 등은 산정대상에서 제외해야 한다.
심평원 관계자는 “요양기관에 대한 홍보와 계도를 통해 인력 관련 부당청구가 사전에 예방될 수 있도록 노력하겠다.”라고 밝혔다.
이어 “조사인력 확충 및 관련 시스템 고도화를 통해 조사 확대도 추진하고 있다.”라면서, “건강보험 재정 누수가 발생하지 않도록 지속적으로 관리방안을 모색하겠다.”라고 덧붙였다.