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공단ㆍ심평원, 국감 지적 얼마나 풀었나지난해 국감서 총 162건 시정 요구…기관 둘러싼 다양한 이슈에 입장 제시
조성우 기자 | 승인2017.10.12 6:8

국민건강보험공단(이사장 성상철)과 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 지난해 국정감사에서 기관 업무와 관련해 각각 83건과 79건에 대한 시정 및 처리를 요구 받았다. 양 기관은 국감에서 시정 및 처리를 요구한 사항에 대한 처리결과를 ‘공공기관 경영정보 공개시스템’에 공개하고 있다. 10월 24일로 예정된 올해 국감을 앞두고 두 기관의 국감 시정 요구사항 처리현황을 살펴봤다.

▽공단, 원가기반 적정수가 산정 등 83건 조치
건보공단과 심평원은 지난해 국감에서 제기된 시정 및 처리 요구사항 총 162건 전체에 대한 처리결과를 경영공시를 통해 기관 외부에 공개하고 있다.

총 83건에 대한 조치를 완료한 건보공단의 주요 조치 결과를 살펴보면, 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 산하에 소위원회 등 특별기구를 마련해 원가에 기반해 적정 수가를 산정하도록 하는 방안을 검토하라는 요구에 대해, 원가에 기반한 적정수가 논의를 위한 원가 수집ㆍ분석 체계 구축사업을 추진하고 있다고 설명했다.

건정심의 기능을 분리해 공단의 수입요인은 재정운영위원회가 결정하고 지출요인은 건강보험정책심의위원회가 결정하도록 하는 방안을 검토하라는 지적에는 당초 보험료율 조정 권한이 재정운영위 소관이었으나, 사회적 합의기구인 건정심으로 이관된 바 있다며 보건복지부에 정책적 검토를 하도록 건의하겠다는 입장을 밝혔다.

건정심 투명성 확보를 위해 위원회 회의록을 공개하는 방안과 건정심 공익대표를 국회에서 추천하는 방안을 검토하라는 주문에는 건강보험 정책에 관한 사항(법령 및 건정심 포함)은 복지부장관 소관임을 설명했다.

건강보험재정의 안정성 확보를 위해 관련 연구를 적극적으로 수행하고 복지부 등 정부부처와 적극 협력하라는 지적에는 건강보험재정의 안정성 확보를 위해 정부와 협의 중이며, 향후 관련 연구를 적극 추진할 예정이라고 밝혔다.

노인진료비를 적정수준으로 안정화시키기 위한 대응책을 마련하라는 지적에는 노인인구의 만성질환 예방 및 건강수준 향상을 위해 건강백세운동교실, 노인건강마일리지 시범사업 등 노인대상 건강증진사업을 지속적으로 확대 운영 중에 있다고 강조했다.

또, 노인인구의 만성질환 관리 및 진료비 지출 효율화를 위해 의원급 만성질환관리제, 만성질환관리 수가 시범사업 등을 운영 중에 있으며, 제도가 활성화 및 실효를 거둘 수 있도록 정부 및 공급자단체 등과 협업하겠다고 약속했다.

공단은 비급여 항목에 대한 관리를 강화함으로써 건강보험의 보장성을 높이는 방안에 대해 검토하라는 지적에 대한 조치결과도 내놓았다.

세부적으로는 ▲공단 내에 전담조직인 ‘보장성강화 전략평가 연구추진단(TF)’ 설치 ▲비급여관리관련 정책토론회 개최 ▲복지부 주관 ‘비급여 관리 정책 협의체’ 참여 등을 제시했다.

급여기준 확대, 등재절차 간소화, 적용대상의 확대, 부가가치세 이중 부담 완화 등 현행 위험분담제에 대한 제약업계의 개선요구 사항에 대해 검토하라는 지적에는 복지부가 운영 중인 ‘약가제도 개선협의체’를 통해 논의해 나가겠다는 입장을 밝혔다.

공단의 빅데이터를 활용한 의약품 관리 강화 방안을 모색하라는 지적에 대해서는 건강보험 빅데이터를 활용한 의약품 안전사용체계 구축을 단계적으로 추진(의약품 안전사용 모니터링 구축방안 연구용역 및 의약품 부작용 모니터링 시스템 도입방안 연구용역)하고 있으며, 오는 2018년 의약품 안전사용 모니터링 시스템을 구축할 예정이라고 설명했다.

건강검진의 질적 제고를 위해 검진기관에 대한 평가 및 사후관리를 강화하라는 주문에는 ▲검진기관 평가기준 강화(평가대상 확대 및 행정처분이력 평가결과 반영) ▲평가결과 미흡기관 사후관리 매뉴얼 마련 ▲검진기관 평가 강화를 위한 연구용역 실시 등 시정조치 결과를 제시했다.

사무장병원에 대한 단속 조치를 강화하라는 지적에는 사무장병원 적발 강화를 위한 전담조직 상시 운영, 진료비 지급보류 확대 및 징수강화를 위한 건강보험법 개정 추진, 체납처분 외에 재산은닉 등의 방지와 조기채권 확보를 위해 사무장병원 적발단계부터 가압류 등 보전처분 적극 실시, 의료기관 불법개설(사무장병원) 의심기관 및 의료생협 개설 의료기관 실태조사 실시 등의 계획을 제시했다.

요양기관이 입원환자 식대 가산금을 부당하게 수급하는 행위에 대한 대응조치를 강화하라는 주문에는 입원환자 식대가산 부당청구 건에 대한 지속적 조사 및 관리를 강화하고 있다고 설명했다.

세부적으로는 ▲급여관리시스템(BMS) 인력편법 모형의 영양사ㆍ조리사 편법운영 요양기관 상시 모니터링 ▲편법운영 요양기관에 대해 진료내용 상세확인 대상 요양기관으로 선정 조사 등을 제시했다.

심평원과의 보유정보 공유를 활성화해 요양기관의 허위ㆍ부당청구에 대한 대응을 강화하는 방안을 모색하라는 주문에는 ▲급여확대 효과분석 및 재정누수 방지를 위한 양 기관 정보공유 협의 ▲ 건강보험 정보공유 활용방안 및 요청자료에 대한 검토 의견 제출 ▲진료비명세서 특정내역 필요업무 추가 조사 및 발굴 ▲심평원과 특정내역 정보공유 협의 등을 추진하고 있다고 밝혔다.

장기요양기관의 부당청구 개선을 위해 현지조사를 확대하는 한편 부당청구가 많이 발생하는 부분에 집중해서 현지조사를 실시하는 등의 방안을 검토하라는 지적에는 부당청구 개선을 위한 현지조사 실시 방안을 마련하는 등의 조치를 취한 것으로 나타났다.

▽심평원, 급여기준 공개 투명화 등 79건 조치
지난해 국감에서 제기된 총 79건의 시정 및 처리 요구사항에 대한 심평원의 주요 조치 결과를 살펴보면, 심사의 근거가 되는 급여기준을 투명하게 공개하고 심평원 내부기준에 근거한 진료비 심사는 최소화하라는 지적에 대한 입장을 제시했다.

심평원은 급여기준(보건복지부 고시)을 비롯해 행정해석, 심사지침 등 모든 심사기준을 공개하고 있으며, 특히 급여기준의 제ㆍ개정사항은 복지부와 심평원 홈페이지를 통해 공개하고 있다는 점을 강조했다. 그러면서, 향후 보도자료 등을 통해 기준 제ㆍ개정 사항을 보다 적극적으로 홍보할 예정이라고 밝혔다.

또, 심사기준에 대한 적용착오 및 해석의 차이가 있는 사항에 대해서는 분기별 심사사례 공개(2014년 이후)를 통해 심사의 투명성을 높이고자 노력하고 있다는 점을 강조했다.

심평원 각 지원별 요양급여 급여기준에 대한 해석의 차이를 최소화하는 방안을 마련하라는 주문에는 본ㆍ지원 간 심사 일관성 유지를 위해 ‘심사편차 모니터링 시스템’ 구축 및 전담팀을 운영 중이며, 심사완료 전ㆍ후 2단계에 걸친 상시 모니터링 및 피드백을 실시하고 있다고 설명했다.

전산심사 기준의 경직화ㆍ획일화에 관한 문제를 해결할 수 있도록 다양한 조건을 포함하는 방향으로 전산심사 기준을 보완하라는 지적에는 전산심사 적용 시 주진단 외에 대다수 부진단도 포함하기 위해 질병분야별 통합개발을 추진하고 있으며, 향후 보다 다양한 조건이 반영될 수 있도록 지속적인 기능 개선을 추진하고 있다고 밝혔다.

이의신청 심사가 법령상 심사기간을 초과해 이뤄지지 않도록 개선방안을 마련하라는 주문에는 이의신청 처리율 향상을 위해 요양기관별 전담제 실시, 유형별 분석 신속처리, 대면ㆍ서면을 통한 맞춤형 안내서비스, 처리결과에 대한 환류체계 강화 등 업무 효율화를 통해 누적 미결 건을 집중 처리하고 있다고 설명했다.

환자 개인의 선택권 강화 차원에서 포괄수가제가 유연하게 운영될 수 있는 방안에 대해 검토하라는 요구에는 환자의 선택권을 보장할 필요가 있거나 평균 가격으로 보상하는 것이 바람직하지 않은 경우에는 질병군전문평가위원회 평가를 거쳐 비포괄수가로 운영하고 있다고 밝혔다.

비급여로 사용 승인되는 허가범위 초과사용 약제에 대해 의료기관이 해당 의약품의 약제비를 보험약가 이하로 설정하도록 하는 등 가격 통제기전을 마련하라는 지적에는 현행 국민건강보험법 상 심평원이 의약품의 비급여 가격을 통제할 수 있는 법적근거가 마련돼 있지 않아 관리상 제약이 있다는 점을 어필했다.

단, 요양기관에서 허가초과 약제 비급여 사용승인 받은 의약품에 대해 연 2회 약제별 소요비용, 사용량 및 이상반응 등 사용내역을 제출토록 해 이를 모니터링하고 사후관리하고 있다는 점을 강조했다.

의원급 의료기관의 향정신성의약품 과다처방에 대한 대응책을 마련하라는 주문에는 수진자 단위 정보DB 구축으로 과다ㆍ중복처방 수진자 감지 및 심사에 단계적 활용을 추진하고 있다고 설명했다.

심평원의 DUR 시스템과 연계해 대체조제를 활성화할 수 있는 방안을 모색하라는 요구에는 DUR시스템으로 통보할 수 있도록 약사법령 등이 보완된다면 대체조제 사후통보 방안은 기술적으로 가능하다는 입장을 밝혔다.

단, DUR 시스템과 연계한 대체조제 활성화 방안은 의ㆍ약계간 합의, 약사법 및 관련 규정의 개정이 우선돼야 하는 사항으로, 관련 부처와 협의 중에 있다고 설명했다.

심평원은 현지조사 대상 요양기관의 수를 확대하고, 자료를 제출하지 않거나 고의적으로 조사를 거부ㆍ방해하는 요양기관에 대해서는 보다 단호하게 대처하는 등 요양기관에 대한 현지조사를 보다 강화하라는 주문에 대한 입장도 내놓았다.

이와 관련해, 현지조사 대상기관의 효율적 확대를 위해 인력증원(6명) 및 서면조사 방법을 도입했으며, 조사거부ㆍ기피에 대한 처벌 기준을 합리적으로 개선하기 위해 관련 연구용역 추진 중이라고 설명했다.

공정하고 합리적인 현지조사 제도 운영을 위해 사전경고 제도 도입, 건보공단과 심평원의 중복 조사 최소화 등의 방안을 마련하라는 지적에는 청구사전점검 서비스, 지표연동자율개선제, 심사결과통보 및 부당청구사례공개 등 사전 계도안내 시스템을 시행하고 있다고 밝혔다.

그러면서, 공단 방문확인과 복지부 현지조사는 법적 성격이 다른 것이기는 하지만 의료계 수용성과 업무 효율성을 높여나가기 위해 노력하겠다고 덧붙였다.

한편, 심평원의 기관청렴도 제고를 위한 방안을 마련하라는 주문에는 ▲직무관련자의 참여 유도 및 정보공개 확대 ▲현장중심 청렴활동 강화 ▲취약항목에 대한 개선 ▲직급별ㆍ직종별ㆍ근속년수별 맞춤형 교육 실시 ▲적극적 청렴활동의 유인동기 부여 등 업무 투명성ㆍ책임성 제고 및 조직문화 개선을 통한 청렴한 조직 만들기 방안을 제시했다.


조성우 기자  aucuso1@naver.com
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