의료계의 숙원인 노인외래정액제 개선 논의가 본격적으로 시작될 전망이다. 최근 건정심에서 노인정액제 개선안을 발표해 관심이 집중되는 가운데, 국회에서 발의된 네 건의 관련법도 조만간 심사에 돌입할 예정이기 때문이다. 앞서 국회 보건복지위원회(위원장 양승조)는 지난달 23일 전체회의에서 노인정액제 개선을 담은 3건의 국민건강보험법 개정안(오제세ㆍ박인숙ㆍ김승희의원안)을 상정해 법안소위로 회부했다. 이보다 앞선 지난해 12월 19일에는 최연혜의원안이 전체회의에 상정된 바 있다.

▽노인정액제 현황 살펴보니…
노인정액제는 65세 이상의 건강보험 가입자ㆍ피부양자가 1차 의료기관(의원ㆍ한의원ㆍ치과의원ㆍ보건의료원)에서 외래진료를 받거나 약국에서 의약품 조제를 받은 경우, 총 진료비(약제비)가 상한기준 이하이면 환자 본인이 일정한 정액의 금액만을 부담하도록 하는 제도로서, 현재 국민건강보험법 시행규칙 별표3과 별표4에 그 근거가 있다.

구체적으로 의원급 의료기관에서의 외래진료는 총 진료비가 1만 5,000원 이하이면 환자 본인부담금은 1,500원으로 설정하되, 의약분업제외지역의 의원ㆍ치과의원 혹은 한의원ㆍ보건의료원 한방과에서의 투약처방에 대해서는 총 진료비가 1만 5,000원 초과 2만원 이하인 경우 환자 본인부담금을 2,100원으로 설정하고, 약국에서의 조제는 총 약제비가 1만원 이하이면 환자 본인부담금을 1,200원으로 설정하고 있다.

다만, 65세 이상의 건강보험 가입자ㆍ피부양자가 1차 의료기관에서 외래진료를 받거나 약국에서 조제를 하더라도 총 진료비가 상한기준을 초과하면 노인정액제의 적용을 받지 않고 일반적인 건강보험 환자 본인부담금 산정방식에 따라 총 진료비(약제비)의 30%를 부담한다.

노인외래정액제를 통한 노인의 의료비 부담 경감 사례(단위: 원)*주1: 일반정률제: 환자 본인부담금=요양급여비용의 30%*주2: 노인정액제: 환자 본인부담금=1,500원(의원급 의료기관), 1,000원(약국)
노인외래정액제를 통한 노인의 의료비 부담 경감 사례(단위: 원)*주1: 일반정률제: 환자 본인부담금=요양급여비용의 30%*주2: 노인정액제: 환자 본인부담금=1,500원(의원급 의료기관), 1,000원(약국)

노인정액제는 노인인 건강보험 가입자ㆍ피부양자가 1차 의료기관에서 외래진료를 받거나 약국에서 의약품의 조제를 받을 때 일반적인 환자 본인부담금(전체 진료비의 30%)보다 낮은 수준으로 비용을 부담하도록 하려는 취지다.

예를 들어, 65세인 건강보험 가입자 A가 의원급 의료기관에서 건강보험급여인 외래진료 및 의약품 처방을 받고 의료기관에서의 총 진료비가 1만 2,000원, 약국에서의 총 약제비가 9,000이 산정된 경우, 일반적인 정률제 방식에 따라 의원급 의료기관 외래진료 및 약국의 의약품 조제에 대한 환자 본인부담률 30%를 적용받는다면 본인부담금이 총 6,300원이지만, 노인정액제를 적용할 경우에는 본인부담금이 총 2,700원으로 산정됨으로써 의료비(진료비+약제비) 부담이 총 3,600원 감소(57% 감소)하는 효과가 발생한다.

그러나 진료비가 정액구간을 초과할 경우 본인부담이 급증해 환자가 의료기관에 민원을 제기하거나, 정액제 혜택을 받기 위해 불필요하게 단순진료를 반복하는 의료 이용 왜곡 등의 문제가 지속적으로 제기됐다.

의료 공급자는 당일 투약, 검사, 처치 등의 기피와 분할 처방 등 의료이용의 증가로 인해 환자 비용부담을 초래한 것이다.

특히, 2018년부터는 의원급 초진 진찰료가 기준금액인 1만 5,000원을 초과해 초진 환자는 모두 정액제가 적용되지 않아 기존보다 의료비 부담이 약 3배 증가하게 돼 제도 개선이 시급하다는 지적이 지속돼 왔다.

노인외래정액제 적용 의료비 청구 건수 및 소요재정(단위: 만건, 억원)*주1: 소요재정=보험자(공단)부담금*주2: 산출조건은 2011년~2015년 65세 이상 종별 건강보험 진료분(2011년 1월∼2016년 4월 심사실적)*자료: 보건복지부
노인외래정액제 적용 의료비 청구 건수 및 소요재정(단위: 만건, 억원)*주1: 소요재정=보험자(공단)부담금*주2: 산출조건은 2011년~2015년 65세 이상 종별 건강보험 진료분(2011년 1월∼2016년 4월 심사실적)*자료: 보건복지부

한편, 노인정액제의 적용건수와 건강보험재정 부담금을 살펴보면, 2015년 기준 요양기관 종류별로 의원급 의료기관 외래진료에서의 노인외래정액제 적용 건수와 소요재정의 비중이 가장 높다.

적용 건수는 약국이, 소요재정에 있어서는 한의원이 의원 다음으로 높은 수치를 보이고 있다.

▽노인정액제 개선법, 어떤 내용 담고 있나?
현재 국회에 발의중인 네 건의 노인정액제 개선법을 살펴보면, 노인의 진료비 부담 완화를 위해 국민건강보험법 시행령에 근거해 운영 중인 노인정액제를 정률제로 개편하거나 정률제 적용 구간을 확대해 그 법적 근거를 법률에 마련하고 있다.

해당 개정안들의 기본적인 입법취지는 2001년부터 고정돼 있던 노인외래정액제의 기준금액(외래진료 1만 5,000원, 약국 1만원)을 현실화해 보다 많은 경증노인외래환자들이 의료비 경감 혜택을 받을 수 있도록 해 노인의 1차 의료기관에서의 외래진료 범위를 확대시키고 의료비 부담을 덜어주고자 하는 것이다.

구체적으로 살펴보면, 더불어민주당 오제세의원안은 65세 이상 가입자ㆍ피부양자의 의원급 외래진료 시 보건복지부령으로 정하는 금액 이하의 요양급여비용(진료비)에 대해서는 본인부담비율을 10%로, 보건복지부령으로 정하는 금액을 초과하는 요양급여비용에 대해서는 그 초과액에 대해서만 본인부담비율을 30%로 설정하고 있다.

바른정당 박인숙의원안은 대통령령으로 정하는 일정 연령 이상 가입자ㆍ피부양자의 약국 이용 시 발생하는 약제비에 대해 요양급여비용 총액 1만 5,000원을 기준으로 진료비가 기준 금액 이하일 경우 본인부담비율을 10%, 기준 금액을 초과할 경우 본인부담비율을 20%로 설정했다.

자유한국당 김승희의원안의 경우 65세 이상 가입자·피부양자의 의원급 외래 진료 시 정액제 기준 금액을 2만원으로 상향하고, 약국 이용 시 정액제 기준 금액을 1만 3,000원으로 상향했다.

같은 당 최연혜 의원이 발의한 건보법 개정안은 65세 이상 노인이 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원 등에서 외래진료를 받는 경우의 본인일부부담금을 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 기준금액 이하인 경우는 보건복지부령으로 정하는 부담금액으로, 기준금액 이상인 경우는 요양급여비용 총액의 100분의 30으로 하도록 했다.

기준금액과 부담금액은 제45조에 따른 요양급여비용의 변동 및 물가상승률을 반영해 결정하도록 했다.

▽전문위원실 “노인 의료비 감소효과 있지만 우선순위 고려해야”
국회 상임위 전문위원실(석영환 보건복지위 수석전문위원)은 건보법 개정안 검토의견을 통해 노인 의료비 감소와 접근성 향상을 기대할 수 있다면서도, 추가 재정 소요 및 건강보험 보장성 우선순위의 문제 등도 고려해야 한다고 밝혔다.

▲각 개정안에 따른 노인 의료비 감소 효과=오제세의원안의 경우, 기준금액을 초과하는 경우 ‘초과액에 대해서만’ 30%의 본인부담비율을 적용해 진료비 총액이 기준금액을 넘어서는 순간 본인부담액이 급격히 증가하는 현상을 해소하는 효과가 있다.

오제세의원안에 따른 총 진료비 구간별 진료비 경감
오제세의원안에 따른 총 진료비 구간별 진료비 경감

예를 들어, 현재 의원급 의료기관에 적용되는 노인외래정액제의 기준금액은 ‘진료비 총액 1만 5,000원’으로 설정돼 있는데, 개정안과 같이 노인외래정액제가 정률제로 개편되고 기준금액이 1만 5,000원에서 2만원으로 상향된다고 가정할 경우, 외래진료비용을 부담하던 모든 노인들이 표와 같은 진료비 감소 혜택을 받을 것으로 보인다.

박인숙의원안은 약국 또는 희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우 기준금액이 1만 5,000원으로 상향됨으로써 보다 많은 사람들이 낮은 본인부담률(10%) 혜택을 받을 것으로 보인다.

기준금액을 초과하는 경우에도 현행보다 본인부담률을 하향함으로써(30%→20%) 약국 또는 희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제받던 모든 노인들이 표와 같은 약제비 감소 혜택을 받을 것으로 보인다.

박인숙 의원안에 따른 총 약제비 구간별 약제비 경감
박인숙 의원안에 따른 총 약제비 구간별 약제비 경감

김승희 의원안의 경우, 정액 진료비 및 약제비 적용 기준금액이 상향됨으로써 보다 많은 노인이 정액 의료비(진료비 1,500원, 약제비 1,200원) 혜택을 받을 것으로 보인다.

김승희의원안에 따른 총 진료비 구간별 진료비 경감
김승희의원안에 따른 총 진료비 구간별 진료비 경감

개정안에는 명시적으로 제시돼 있지 않지만, 입법취지에 따르면 기준금액을 초과하는 구간에 대해서도 구간별로 현행 30%보다 하향된 본인부담비율(10%~20%)을 적용함으로써 기존 외래진료 및 약국을 이용하는 모든 노인들이 표와 같은 의료비 감소 혜택을 받을 것으로 보인다.

김승희의원안에 따른 총 약제비 구간별 약제비 경감
김승희의원안에 따른 총 약제비 구간별 약제비 경감

▲입법 필요성=석영환 전문위원은 “현재 국내 노인빈곤율이 높은 상황에서 노인의 의료비 부담은 점차 높아지는 추세라는 점을 감안한다면, 노인들의 의료서비스 이용 부담을 완화해 의료서비스의 적절한 이용을 국가차원에서 보장함으로써 노인들의 건강증진을 도모할 정책적 필요성은 높은 상황이다.”라고 판단했다.

실제로 우리나라 노인층의 상대빈곤율은 2013년 기준으로 49.6%로, OECD 평균 12.6%에 비해 매우 높은 수준일 뿐만 아니라 전체인구의 14.6%에 비해서도 월등히 높은 수준으로, 경제적 상황이 OECD 국가의 노인에 비해 전반적으로 어려울 뿐만 아니라 국내에서도 다른 연령층에 비해 어려운 상황이다.

반면, 건강보험 가입자·피부양자인 노인 1인당 연평균 진료비(건강보험 급여 기준)를 살펴보면, 진료비의 경우 2015년 기준 전체 가입자ㆍ피부양자의 1인당 연평균 진료비의 약 3배 수준으로, 상대적으로 의료비 지출수준이 높은 것으로 나타났다.

이와 같이 다른 계층과 비교해 상대적으로 소득수준이 낮지만 의료비 지출 부담은 높은 노인층에 대해 정책적으로 의료비 부담 경감을 위한 적정한 조치가 취해지지 않을 경우, 노인층이 경제적 부담을 이유로 적기에 의료적 치료ㆍ관리를 받지 않게 될 가능성이 있으므로, 노인이 의료서비스를 적절하게 이용할 수 있도록 의료접근성을 높여주는 것이 필요하다는 지적이다.

반면, 현행 노인정액제에서는 기준금액이 2001년부터 외래진료의 경우 1만 5,000원, 약국 등 이용의 경우 1만원으로 고정돼 의료비가 인상되는 과정에서 노인정액제 적용을 받는 노인환자의 비중이 매년 감소하면서 노인정액제 적용범위가 사실상 매년 줄어드는 추세다.

현재 건강보험이 적용되는 의료행위에 대한 요양급여비용(의료수가)은 ‘행위별 상대가치점수×상대가치점수당 금액(환산지수)’에 따라 일정 금액을 가ㆍ감산하는 방식으로 결정되는데, 환산지수는 보험자(국민건강보험공단)와 의약계 대표의 계약 체결 결과에 따라 매년 증가한다. 이에 따라, 동일한 의료행위에 대한 요양급여비용(의료수가)도 매년 증가하게 되는 구조다.

의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)
의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)

예를 들어, 의원급 의료기관의 외래환자 초진진찰료와 재진진찰료를 살펴보면, 2006년의 초진진찰료는 1만 1,120원이고 재진진찰료는 7,960원으로 노인정액제 기준금액인 ‘1만 5,000원 이하’에 크게 미치지 못했으나, 2016년의 초진진찰료는 1만 4,410원, 재진진찰료는 1만 300원으로 2006년 대비 30% 가량 증가했다.

이와 같이 노인정액제 적용 대상인 외래진료비용이 매년 증가하는 구조이지만, 의원급 의료기관에 적용되는 노인정액제의 기준금액은 2001년 이후 기본적으로 ‘1만 5,000원 이하’로 고정돼 있어 사실상 노인정액제 적용범위가 매년 줄어들고 있다.

특히, 현재 의원급 의료기관의 초진진찰료는 노인외래정액제 기준금액인 1만 5,000원에 근접한 상황으로, 향후에도 매년 2% 수준으로 지속 증가한다고 가정한다면 2019년부터는 의원급 의료기관의 초진진찰료가 1만 5,000원을 넘어서면서 의원급 의료기관에서 초진 진찰만을 받은 노인은 외래정액제 적용대상에서 완전히 제외될 것으로 예상된다.

현행과 같이 매년 의료수가 조정으로 노인정액제의 적용대상이 감소될 경우에는 노인인 건강보험 가입자ㆍ피부양자의 입장에서는 동일한 의료행위에 대해 갑자기 노인정액제 적용대상에서 제외돼 일반적인 정률제(요양급여비용의 30%) 방식으로 본인부담금을 부담하게 됨에 따라, 본인이 직면하는 의료비 부담이 급증하는 결과가 발생한다.

예를 들어 의원급 의료기관의 동일한 진료행위에 대해서 의료수가 인상으로 2015년 요양급여비용이 1만 4,800원이고 2016년 요양급여비용이 1만 5,300원이 되는 경우, 노인인 건강보험가입자가 부담하는 본인부담금액은 2015년도에는 1,500원(정액제 적용)에서 2016년도에는 4,590원(정률제: 요양급여비용 총액의 30%)으로 3배 인상되는 식이다.

이와 관련해 의료계 대표 단체에서는 이와 같은 제도상의 한계로 인해 의료비 본인부담이 갑작스럽게 급증한 환자들이 진료를 실시한 의료기관에 대해 진료비 청구의 적정성에 대해 항의를 하거나 이와 같은 분쟁을 회피하기 위해 의료기관이 노인정액제 적용대상이 아닌 진료에 대해서도 환자 본인부담금을 종전과 같이 정액만을 수납하는 등의 피해가 발생하고 있다는 의견을 제시하고 있다.

석영환 전문위원은 “이 같은 점을 종합적으로 고려한다면, 개정안은 의료행위에 대한 요양급여비용 인상으로 도입 취지가 무색해지고 있는 노인정액제를 정률제로 개편할 뿐만 아니라, 그 기준금액을 현실화해 경증노인외래환자의 의료비 감소 효과를 확대함으로써 노인의 의료접근성을 개선하고자 한다는 점에서 타당성이 있다.”라고 판단했다.

▲추가 재정 소요 및 건강보험 보장성 우선순위의 문제 등=다만 석 전문위원은 개정안에 따를 경우 노인정액제를 개편하는 과정에서 건강보험재정 부담이 증가하는 것이 불가피한데, 노인정액제의 적용범위를 확대하면서 건강보험재정 지출이 증가하는 것이 건강보험 보장성 우선순위 측면에서 적정성이 있는지에 대한 고려가 필요하다고 전했다.

의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)
의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)

오제세의원안의 경우, 요양급여비용의 변동 및 물가상승률 등을 고려해 기준금액을 결정하도록 하고, 기준금액을 넘어서는 구간에 대해서는 현행과 같은 30%의 정률을 유지하도록 해 건강보험 재정의 지출 증가폭이 과도하게 커지는 것을 방지하고자 한다.

다만, 개정안에 따르더라도 노인인 건강보험 가입자ㆍ피부양자의 의원급 의료기관 외래진료 이용에 대한 본인부담금이 낮아지게 되는 만큼 건강보험 재정 지출의 증가는 불가피하다는 지적이다.

구체적으로 예산정책처의 비용추계 결과에 따르면, 건강보험 재정이 추가 부담하는 비용은 시행 후 5년간 총 2조 5,718억원, 연평균 5,144억원 규모로 추계된다.

의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)
의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)

박인숙의원안은 예산정책처의 비용추계 결과에 따르면 건강보험 재정이 추가 부담하는 비용은 시행 후 5년간 총 3조 2,545억원, 연평균 6,509억원 규모로 추계된다.

이상의 ‘약국 등 이용’에 대한 노인외래정액제 개편에 소요되는 비용과 올 1월 발의된 개정안에 따른 ‘외래진료’에 대한 노인외래정액제 개편에 소요되는 비용을 합할 경우 5년간 총 10조 1,985억원, 연평균 2조 397억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 보인다.

의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)
의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)

김승희의원안의 경우, 예산정책처의 비용추계 결과에 따르면 건강보험 재정이 추가 부담하는 비용은 외래진료 개편의 경우 5년간 총 7조 6,040억원, 약국 등 이용 개편의 경우 5년 간 총 3조 5,911억원 규모로 추계된다.

의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)
의원급 의료기관의 초진ㆍ재진 진찰료(건강보험수가)의 변동 추이(단위: 원)

이상의 노인정액제 개편에 소요되는 비용을 합할 경우 5년간 총 11조 1,952억원, 연평균 2조 2,390억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 보인다.

석 전문위원은 “이와 같은 세 개정안의 조치는 노인이 1차 진료기관을 외래목적으로 이용하는 것에 대한 비용을 경감하는 것으로, 사실상 노인 경증질환자에 대한 진료비 부담 경감 조치의 의미가 있다.”라고 평가했다.

다만, 한정된 재원 하에서 건강보험 보장성 강화를 위해 어떠한 부분을 우선적으로 개선할 필요가 있는지와 관련해 보장성 확대 대상의 측면에서 단일한 계층(노인)에 한정된 보장성 강화 정책을 실시하는 것과 가입자 전반에 적용될 수 있는 보장성 확대(의료비 지출이 높은 질환 등에 대한 보장성 강화)를 실시하는 것의 상대적인 시급성 등을 고려할 필요가 있다고 제언했다.

또, 노인에 대해 보장성 강화가 필요한 경우, 경증질환 중심의 노인정액제를 확대 실시하는 것이 시급한지 아니면 노인의 의료비 지출이 높은 질환 등을 중심으로 보장성 강화를 실시하는 것이 보다 적절한지 등에 대한 논의가 필요하다고 전했다.

석 전문위원은 이어 법제적 고려사항으로 노인외래진료시의 본인부담을 정액제로 할 것인지 정률제로 할 것인지에 관한 사항은 시행령 등 하위법령에 규정하는 방안을 제시했다.

이는 건강보험 가입자ㆍ피부양자의 요양급여비용 본인부담금 설정에 관한 사항으로, 요양급여비용 본인부담률의 구체적인 내용은 사회ㆍ경제적인 변화에 탄력적으로 대응할 수 있도록 하위법령에 규정하도록 하고 있는 현행 법체계를 감안한 것이다.

그는 “현행 건강보험제도에서는 건강보험 보장성정책 등을 결정하는 가입자ㆍ공급자 대표기구인 건정심에서 요양급여비용 본인부담금 설정에 관한 사항을 논의한 이후에 이를 국민건강보험법 시행령ㆍ시행규칙 등 하위법령에 규정하는 방식으로 운영되고 있다.”라며, “노인정액제 개편 등도 마찬가지로 요양급여비용 본인부담금 설정에 관한 사항으로, 이 같은 방식으로 하위법령에 규정하는 것이 현행 건강보험 체계를 고려할 때 일반적인 의사결정방식이다.”라고 판단했다.

특히, 현재 노인정액제 개편 방안으로 개정안에서 제시하는 방안 이외에도 연령구간별로 노인정액제 적용 구간을 차등화하는 방안 등 다양한 의견이 제기되고 있는 만큼, 가입자ㆍ공급자의 대표기구인 건정심을 통한 사회적 협의 등을 거쳐 결정되도록 하는 것이 보다 적합할 것이라고 덧붙였다.

▽건정심도 노인정액제 개선 돌입
이 같은 국회 전문위원실 검토의견대로 지난 15일 열린 건정심에서는 의과에 한해 노인정액제 개선방안이 논의됐다.

건정심은 단기적으로 의과는 현행 정액구간을 정률구간으로 전환하고, 구간별로 부담비율이 점증하도록 해 본인부담이 급증하지 않도록 제도개선을 추진하기로 했다.

이날 제시된 개선안에 따르면, 의과의 경우 정액구간이 정률구간으로 전환돼 2만원 이하시 10%(0원~2,000원), 2만원 초과~2만 5,000원 이하시 20%(4,000원~5,000원), 2만 5,000원 초과시 30%(7,500원)를 부과하게 된다.

장기적으로는 노인 뿐 아니라 1차 의료기관에서 지속적으로 만성질환 관리를 받는 경우에는 본인부담률을 인하할 계획이다.

또한, 약국, 치과, 한의과의 경우 별도로 협의체를 구성해 중장기 제도 폐지 방안을 포함한 개선안을 검토하고 있다.

하지만 김필건 대한한의사협회장이 의과만 노인정액제를 개선하는 것에 반발하며 단식투쟁에 돌입하는 등, 이번 논의대상에서 제외된 한의과와 약국, 치과가 강력하게 반발하고 있어 향후 정부 대응방안에 귀추가 주목된다.

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