정부의 건강보험 보장성 강화 대책 발표 이후 실손의료보험에 대한 관심이 높아지고 있다. 특히 보장성 강화에 따른 보험사의 반사이익으로 인해 실손보험료가 인하될지에 이목이 쏠린다. 보건당국은 건강보험 보장성 강화에 따른 실손보험의 반사이익을 반영한 실손보험료 인하 유도 여건을 조성하겠다는 입장이다. 실손의료보험시장의 규모와 쟁점, 국민건강보험과의 차이는 무엇일까? 최근 한국보건사회연구원이 발행한 ‘보건복지포럼’을 통해 알아봤다.
▽국민 72%가 민간의료보험 가입
우리나라는 국민건강보험의 부족한 보장성으로 인해 대다수의 국민이 민간의료보험에 가입하고 있다.
민간의료보험이란 아직 국내법(‘보험업법’ 등)에 명확하게 정의돼 있지 않지만, ‘보험업법’상 제3보험에 해당하는 보험을 의미하는 것으로, 실무적으로 민간보험사에서 판매하는 상해와 질병과 관련된 의료비와 건강비용을 보장하는 실손ㆍ정액 담보 보험상품을 말한다.
아직 민간의료보험의 정의와 범위가 모호해 정확한 현황 파악은 어렵지만, 한국의료패널(2016)에 따르면 국민의 약 72.6%가 가입하고 있는 것으로 나타난다.
민간의료보험의 시장 규모는 2011년 수입보험료 기준 약 27조 4,000억원으로 추정된다.
민간의료보험 중 국민건강보험의 급여 범위와 밀접한 관계에 있는 실손의료보험은 금융위원회 보도자료(2016)에 의하면, 국민의 약 62%인 3,200만명 가량이 가입하고 있다.
실손의료보험의 시장 규모는 2014년 3월 위험보험료 기준 약 3조 5,000억원이다.
▽국민건강보험과 민간의료보험 차이점은?
급여의 수급권 측면에서 국민건강보험은 법적으로 수급권이 생기지만, 민간의료보험은 보험사와의 계약으로 인해 수급권이 생긴다.
또한 급여수준 측면에서 국민건강보험은 모든 가입자가 균등하게 급여를 받지만, 민간의료보험은 보험료 납부액에 따라 다르게 받는다.
각 보험에서 보장해 주는 질병과 보장 일수, 보장 금액 그리고 본인부담에도 차이가 있다.
국민건강보험은 모든 질병에 대해 보장 일수의 차등이 없고 보장 금액에 한도가 없지만, 민간의료보험은 계약 형태로 이뤄지는 특성상 계약 수준에 따라 보장이 이뤄지고 있다.
보통 실손의료보험은 입원과 외래에 따라 보장 내용과 보장 한도에 차이가 있다. 또한 실손의료보험에 가입한다고 모든 질병에 대해 보장을 받는 것이 아니고 정신질환 등 특정 질병은 보장되지 않는다.
국민건강보험의 급여율은 민간의료보험의 지급률, 손해율과 비슷한 개념이다. 급여율, 지급율, 손해율은 보험료 수입액에 대한 보험급여비 또는 보험금 지출액의 비율로 수치가 높을수록 가입자에게 혜택이 많은 것을 의미한다.
국민건강보험의 급여율은 (보험급여비지출액/보험료수입액)×100으로 산출하며, 생명보험사의 지급률은 (지급보험금/수입보험료)×100으로, 손해보험사의 손해율은 (발생손해액/경과보험료)×100으로 산출한다.
고용주 부담분을 제외한 가입자가 납부한 보험료 수입만을 기준으로 할 경우 급여율은 173.3%로, 가입자가 100만 원의 보험료를 납부하고 173만 3,000원의 보험급여 혜택을 받았다고 할 수 있다.
민간보험 중 생명보험의 최근 5년간 지급률은 55.1%로 가입자가 납부한 100만원의 보험료중 평균 55만 1,000원을 지급했고, 손해보험의 손해율은 평균 84.4%로 가입자가 납부한 100만원의 보험료 중 평균 84만 4,000원을 보험금으로 지급했다.
금융당국에 따르면, 실손의료보험 손해율은 2015년 상반기 기준 124.2%로 나타났다.
하지만 지난해 언론 보도 등을 시작으로 실손의료보험 손해율 산출 방법과 사용 데이터에 대한 적절성 등에 의문이 제기됐다.
그간 보험사들은 부가보험료(관리운영비 등)를 제외한 위험보험료 기준 손해율을 제시해 왔으나 부가보험료가 포함된 손해율이 제시돼야 하며, 손해율 산출에 사용되는 데이터의 객관성, 투명성, 타당성 등이 담보되지 못해 관련 데이터의 투명한 공개가 필요하다는 주장이다.
아울러 보험사가 주장하는 위험보험료 기준 손해율 120% 이상은 과도하다는 의견으로, 2015년 공단 연구용역에 따르면, 손보사와 동일한 방식(위험보험료 기준)으로 손해율을 산출해도 손해율은 96.6%에 불과하다는 주장이 있다.
실손의료보험 손해율에 대한 다양한 논쟁이 진행 중으로 정확한 손해율은 추후 확인될 것으로 기대된다.
이외에도 관리운영비와 사업비에서도 두 보험은 차이가 있다.
국민건강보험의 관리운영비는 인건비와 경비 등으로 구성되고, 민간보험회사는 상품을 개발할 때 사업비를 예상해 보험료(부가보험료)에 미리 반영하며, 사업비는 보통 신계약비, 유지비 등으로 구성된다.
최근 5년간 관리운영비율(사업비율)을 비교하면 국민건강보험은 100원의 보험료 중에서 1.2원을 관리운영비로 사용한 반면, 생명보험사는 14.4원을, 손해보험사는 17.6원을 사업비로 사용했다.
민간보험의 사업비가 국민건강보험의 관리운영비와 비교해 약 10배 이상 높은 이유는 가입자 모집을 위한 영업비와 광고비 등의 비용을 많이 지출하기 때문인 것으로 추정된다.
민간보험의 사업비는 보험회사가 보험상품을 개발할 때 예정사업비로 사업비용을 예상해 보험료에 반영한다.
계약 전에 예정사업비를 확인하는 방법은 없고, 다만 생ㆍ손보협회 홈페이지 공시실의 ‘보험상품 비교ㆍ공시’에서 예정사업비율을 찾아볼 수는 있으나, 가입자는 동일 유형의 상품에 대한 상대적 우열만 알 수 있을 뿐 자신이 가입할 상품의 부가보험료(사업비)가 얼마인지는 확인할 수 없다.
예정사업비에서 실제로 사용한 사업비를 뺀 것을 사업비 차익이라고 표현하며, 사업비차익은 계약자 배당금이나 주주의 이익으로 돌아가게 되는데 계약자 배당금은 유배당 보험상품에 가입했을 때만 지급받게 된다.
민간의료보험의 보험상품 대부분은 무배당 상품으로, 사업비 차익이 발생해도 계약자에게 배당금이 지급되지 않는 경우가 많다.
▽민간의료보험 쟁점은?
민간의료보험에서 쟁점이 되는 부분은 민간의료보험의 가입자 선별, 민간의료보험 가입자의 과다 의료이용, 국민건강보험의 보장성 확대로 인한 민간보험사의 보험금 절감, 실손보험의 청구와 심사 관련 문제, 본인부담금 상한제 적용 대상자의 초과 이득 등으로 매우 다양하다.
▲민간의료보험의 가입자 선별=가입이 개방된 국민건강보험과 다르게 민간의료보험은 국민 모두가 가입할 수 있는 상품이 아니다. 민간보험사의 가입 심사(Underwriting)로 민간의료보험은 보험 청약자 중에서 위험률이 낮은 사람만이 가입할 수 있다.
따라서 위험률이 높게 측정돼 보험 가입이 배제되는 사람들이 존재하고, 이러한 사람들 중 대부분이 정작 보험이 필요한 사람들이라는 것이 큰 문제이다.
보험사의 가입 심사로 기왕증이 있거나 최근 질병 진단을 받은 사람은 가입이 거절되며, 2015년 한국의료패널에 따르면 2013년 민간의료보험 가입률은 연령(10세 미만 83.6%, 70세 이상 28%), 소득(소득 5분위 85.7%, 소득 1분위 37.0%), 장애(장애 없음 75.8%, 장애 있음 42.5%) 등에 따라 차이가 크다.
이 문제에 대해 국민건강보험의 보장률이 낮아 일부 필수적 의료에 대한 보장 기능을 민간의료보험이 담당하고 있는 현 상황을 고려할 때, 프랑스, 독일, 네덜란드 등과 같이 상품 개발과 가입에서 성, 연령을 제외한 기타 요소 차별을 금지해 필수 의료보장이 필요한 사람들이 배제돼서는 안 된다는 주장과 민간보험 운영의 핵심 기능인 가입 심사는 반드시 유지돼야 한다는 주장이 맞서고 있다.
▲민간의료보험 가입자의 과다 의료이용=보험 가입과 가입자의 도덕적 해이에 관한 연구 대다수의 결론은 위험을 전가한 피보험자는 위험을 부담하지 않기 때문에 도덕적 해이를 방지하기 위한 적절한 통제 수단이 없는 한 보험 가입자의 도덕적 해이는 발생한다는 것이다.
특히 민간건강보험과 관련해서는 가입자의 역선택과 도덕적 해이가 많이 나타나는 것으로 밝혀지고 있다. 우리나라에서도 민간의료보험 가입자의 도덕적 해이와 과다 의료이용이 발생하고 있다.
물론 가입자의 과다 의료이용은 가입자의 의료서비스 이용 관련 비용에 대한 낮은 인식도 있지만 일부 공급자의 과다 의료이용 유인에서도 기인하는 바가 크다는 것이 전문가들의 지적이다.
보험연구원(2016)에 따르면, 실손의료보험의 경우 비급여 증가, 일부 가입자의 과도한 의료이용 등으로 인해 2015년 손해율이 129.0%에 이르며, 손해율은 보험료가 인상되지 않을 경우 10년 이내에 2배 이상 급등할 것이라고 한다.
또, 정액형 보험 중 입원일당 등에 다수 가입한 사람의 경우 평균 입원 기간이 보험금 비수령자에 비해 2~3배 길고, 정액형과 실손의료보험에 중복 가입한 경우 그렇지 않은 경우에 비해 입원 비율이 약 22.9% 높다는 연구도 있다.
민간의료보험 가입자의 과다 의료이용은 민간보험사의 손해율을 높이고 보험료가 인상되는 데만 영향을 주는 것이 아니다. 민간의료보험으로 인한 비급여 증가는 급여 진료, 즉 입원 과다 등의 증가를 수반해 국민건강보험 재정에도 부정적인 영향을 준다는 데 문제가 있다.
이에 따라 민간의료보험 가입자의 과다 의료이용을 억제할 방안이 마련돼야 한다는 목소리가 꾸준히 나오고 있다. 최근 실손의료보험의 상품 개편이 이뤄졌으나, 비급여에 대한 합리적 관리 방안 없이는 근본적 대안이 되기 어렵다는 지적이다.
민간의료보험 가입자의 과다 의료이용을 방지하기 위해 국민건강보험의 법정 본인부담금에 대해서는 민간의료보험의 보장이 금지돼야 한다는 의견이 있으며, 과다한 입원일당 가입 등은 불필요한 입원을 부추기므로 합리적인 수준에서 가입할 수 있도록 규제돼야 한다는 조언도 나온다.
▲건보 보장성 확대로 인한 민간보험사의 보험금 절감=민간의료보험은 질병, 상해, 간병 등 의료비와 건강비용을 보장 범위로 하고 있다. 그리고 실손의료보험은 국민건강보험의 급여를 제외한 법정본인부담금과 비급여를 보장 범위로 하고 있다.
따라서 국민건강보험의 보장성 확대는 민간의료보험의 보장 범위 축소로 이어지고, 보험금 지급감소를 가져오게 된다.
전문가들은 국민건강보험의 보장성 확대로 인한 실손의료보험 보험금 지급 감소를 민간보험사의 반사이익이라고 표현하고 있고, 그 반사이익의 규모는 2013~2017년 건강보험 보장성 확대 소요액(11조 2,500억원)의 13.5%인 1조 5,200억원으로 추정된다. 이는 연평균 약 3000억 원 규모의 민간보험사 반사이익이 존재한다는 것을 의미한다.
이러한 반사이익을 가입자의 보험료 인하 또는 사회 환원에 써야 한다는 주장이 있고, 반사이익은 존재하지 않으며 반사이익이 존재해도 보험료 갱신 시 보험금 지급 감소가 보험료 인하로 자동 반영된다는 주장도 있다.
민간의료보험의 보험료 결정은 국민건강보험의 보장성 확대 정책 시행 전에 결정됐고, 민간의료보험의 갱신 즉, 보험료 조정은 국민건강보험의 보장성 확대 정책 시행 후 이뤄진다.
따라서 국민건강보험의 보장성 확대로 인한 민간보험사 반사이익에 따른 보험료 조정은 갱신을 하지 않는 기존 가입자(갱신 시점 재계약 포기자, 새로운 상품 가입자 등)에게 그 혜택이 돌아가지 못한다는 문제가 있다.
▽실손보험료 인하 가능성은?
정부는 이번 건강보험 보장성 강화 대책으로 실손보험료가 내려가느냐는 질문에 속시원한 대답보단 ‘인하 유도 요건을 조성하겠다’는 입장으로 대신했다.
복지부는 ‘건강보험 보장성 강화 대책 추가 Q&A’에서 “이번 보장성 강화 대책으로 실손보험료가 내려가는지?”에 대한 질문에 “이번 보장성 강화 대책은 비급여를 해소하고 의료비를 획기적으로 경감하는 것을 목표로 하고 있으며, 이에 따라 비급여가 축소되고 보험사에서 보험금으로 지출할 금액이 감소(반사효과)해 손해율을 낮출 수 있을 것으로 판단한다.”라고 밝혔다.
실손보험 상품 설계ㆍ판매 당시에는 비급여였으나, 보장성 강화 정책으로 건강보험 급여 적용시 실손보험 지출 자동 축소되기 때문이다.
복지부는 “민간보험사 손해율 감소시, 실손보험료는 인하될 여지가 있을 것으로 전망된다.”라고 말했다.
이에 따라 금융위 등과 협의해 실손보험 손익을 소비자가 보다 쉽게 알 수 있도록 정보 공개 확대 등 투명성을 강화하고, 민간보험사의 반사이익과 손해율 하락효과 등에 대한 실태조사를 실시할 예정이다.
또, “공ㆍ사의료보험 협의체를 빠른 시일 내 구성ㆍ운영하고, ‘건강보험과 민간의료보험 연계법’ 제정을 추진해 건강보험 보장성 강화에 따른 실손보험의 반사이익을 반영한 실손보험료 인하 유도 여건을 조성하겠다.”라고 전했다.
▽전문가들 “적정 부담ㆍ적정 급여로 전환해야”
전문가들은 현재 국민건강보험의 저부담, 저급여 정책을 적정 부담, 적정 급여로 전환해 OECD 평균 수준의 보장성 확대가 이뤄져야 한다고 조언한다. 이것이 국민건강보험과 민간의료보험 간 합리적 역할 설정의 첫걸음이라는 것이다.
최근 보사연이 발행한 ‘보건복지포럼에’서 최기춘 국민건강보험공단 정책연구원 선임연구위원과 이현복 국민건강보험공단 정책연구원 부연구위원은 이 같이 진단했다.
이들은 “국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정에서 가장 기본이 되는 것은 국민건강보험의 보장성을 높이는 일이다.”라며, “가입자만 의료비 부담이 감소되는 민간의료보험 활성화보다는 전체 국민의 의료비 부담을 줄일 수 있는 국민건강보험의 보장성 확대가 필요하다.”라고 강조했다.
따라서 현재 국민건강보험의 저부담, 저급여 정책을 적정 부담, 적정 급여로 전환해 OECD 평균 수준의 보장성 확대가 이뤄져야 한다는 주장이다.
또, 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정을 위한 관련 제도와 법의 정비가 필요하다고 제언했다.
우선 민간의료보험이 국민건강보험의 보충형으로서 전체 보건의료체계에서 국민의료비 일부를 담당하기 위해서는 민간의료보험 상품을 금융상품의 관점에서뿐만 아니라 보건의료 관점에서 관리해야 한다고 말했다.
실제로 해외의 많은 나라에서도 개인의 선호에 따르는 부가적 서비스 영역이 아닌 필수적 의료서비스 비용 중 일부를 담당하는 민간의료보험은 공적 규제를 강하게 받고 있다.
과거 우리나라에서 민간의료보험은 소득 손실 보상을 주목적으로 하는 정액형 상품 위주로 발전해 왔고, 이 경우 국민건강보험이 보장하는 영역과 중복되지 않아 의료적 성격보다는 금융상품의 성격이 강했었다.
하지만 실손의료보험이 활성화되면서 실제로 발생하는 의료비를 공적 보험과 민영 보험이 나누어 지출하게 되면서 민간의료보험에 대한 보건의료 관점의 관리 필요성이 커지고 있다.
이들은 “특히 실손의료보험은 국민건강보험의 급여 범위와 연계된 보장 범위를 가지고 있어 국민건강보험과의 연계성을 더욱 강화하는 방향으로 제도와 법의 정비가 필요해 보인다.”라며, “실손의료보험 보장 범위에서 법정 본인부담금을 제외하는 등 가입자의 과다 의료이용을 억제할 수 있는 방안이 필요하다.”라고 전했다.
아울러 국민건강보험의 보장성 확대로 인한 민간보험사의 보험금 지출 금액 감소를 민간의료보험 가입자의 보험료 인하에 활용하거나 사회에 환원할 수 있는 방안을 마련해야 한다고 강조했다.
이외에도 실손의료보험이 국민건강보험의 보충형으로서 역할을 하기 위해서는 고위험군을 위한 상품 개발 또는 가입 개방 등이 고려돼야 한다고 덧붙였다.