MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여화한다. 문재인 대통령은 9일 서울성모병원에서 국민의 의료비 부담을 획기적으로 낮추고 고액의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위한 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 발표했다. 이번 대책은 이전과 달리 ‘비급여의 점진적 축소’가 아니라 ‘의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소’하겠다는 게 정부의 계획이다. 미용, 성형 등 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화하되, 다소 비용ㆍ효과성이 떨어지는 경우는 본인부담을 차등 적용하는 ‘예비급여’로 건강보험에 편입ㆍ관리할 예정이다. 또한, 고액 의료비로 인한 가계 파탄이 발생하지 않도록 저소득층을 중심으로 2중, 3중의 보호장치를 마련할 예정이다.
▽비급여 해소 및 발생 차단
▲모든 의학적 비급여는 건강보험으로 편입=미용ㆍ성형 등을 제외한 의학적 필요성 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입된다.
MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 오는 2022년까지 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화하고, 미용ㆍ성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남는다.
효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고, 3~5년 후 평가해 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하게 된다.
신의료기술평가를 의료기술평가로 개편(의료법 개정, 한국보건의료연구원)해 신규 비급여 외에 이미 진입한 급여의 사후관리도 강화할 예정이다. 평가결과 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지는 경우 실손의료보험 보장범위에서도 제외를 권고할 계획이다.
예비급여 추진 대상은 약 3,800여 개로, 실행 로드맵에 따라 2022년까지 모두 건강보험을 적용(급여ㆍ예비급여)할 예정이다.
전문가 논의, 국민참여위원회 등을 거쳐 우선순위를 결정하고, 로드맵 구체화 및 확정 예정이다.
우선 기준 비급여의 횟수ㆍ개수 제한은 2018년까지, MRIㆍ초음파는 별도 로드맵을 수립해 2020년까지 해소하기로 하고, 남용되지 않도록 건별 심사에서 기관 총량심사로 전환하는 등, 심사체계 개편방안을 마련한다.
등재비급여는 우선순위 및 ‘2014~2018 보장성 강화계획’ 등을 감안해 단계별로 추진한다.
예비급여 제도 도입으로 비용 효과성이 완전히 입증되지 않은 비급여도 건강보험 영역으로 편입되어 본인부담이 줄어들고, 가격 및 실시 현황 등을 모니터링해 관리할 수 있게 된다.
다만, 약제는 약가협상 절차가 필요한 특성 등을 고려해 현재의 선별등재(positive) 방식을 유지하되, 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여를 도입한다.
위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡해 급여가 어려웠던 경우, 사회적 요구도 등을 고려해 환자 본인부담률을 30~90%으로 차등해 급여화하는 방식이다.
복지부는 국민적 요구가 높은 생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용이 확대될 예정이라고 전했다.
▲국민부담이 큰 3대 비급여 실질적 해소=내년부터 선택진료는 완전 폐지된다.
선택진료의사에게 진료를 받으면 약 15%에서 50%까지 추가비용을 환자가 부담했으나, 앞으로는 선택진료의사, 선택진료비 자체가 모두 사라진다.
폐지에 따른 의료기관의 수익감소는 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정이다.
또, 그 동안 상급종합병원 등에서 4인 이상 입원하는 다인실 부족으로 어쩔 수 없이 비급여 상급병실을 이용하는 경우가 많았으나 2018년 하반기부터 단계적으로 건강보험 적용을 받게 된다.
다만, 1인실은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고, 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안해 기존 20%보다 높게 책정할 계획이다.
간호ㆍ간병 통합서비스 제공병상도 대폭 확대된다. 현재 대부분 입원병동에서 간병은 사적 간병인 또는 가족이 해결하고 있으며, 일부 병원에서만 간호ㆍ간병통합서비스를 제공하고 있다.
앞으로는 수술 등으로 입원한 급성기 환자가 간병이 필요하면 충분히 이용할 수 있도록 2022년까지 간호간병서비스를 제공하는 일반 병상을 10만병상으로 확대할 계획이다. 7월 현재는 353개 의료기관, 2만 3,460병상에 그치고 있다.
▲새로운 비급여 발생 차단=기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대한다.
신포괄수가제는 기존의 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량 관리에 효과적인 제도이다.
의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브도 도입할 예정이다.
또한 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료 기관을 제한해 실시한다.
건강보험과 실손보험의 관계를 재정립한다. 실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고, 진료비와 보험료가 상승하여 국민 부담을 가중시킨다는 지적이 있어 왔다.
불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조해 공ㆍ사보험 연계법 제정을 추진하고, 공ㆍ사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련할 예정이다.
공ㆍ사보험법 연계법은 불필요한 의료비 상승 억제를 위한 건강보험, 민간보험 간 연계관리 방안을 규정할 예정이다.
▽개인 의료비 부담 상한액 적정 관리
▲취약계층 대상자별 의료비 부담 완화=노인, 아동, 여성 등 경제ㆍ사회적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담을 대폭 경감한다.
먼저 치매국가책임제를 뒷받침할 수 있도록 치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사들을 급여화하고, 중증 치매 환자 약 24만명에게는 산정특례를 적용해 본인부담률을 20~60%에서 10%로 대폭 인하한다.
또한, 노인 틀니ㆍ치과임플란트의 본인부담률을 50%에서 30%로 인하해 치과 의료비 부담을 대폭 완화한다.
외래 진료시 1만 5,000원 이하 진료비에 대해서는 1,500원을 부담하던 노인외래정액제도 본인부담을 경감하면서도 합리적 의료이용을 유도할 수 있도록 개선한다.
중장기적으로는 일차의료기관의 포괄ㆍ지속적 관리와 연계해 본인부담을 경감하고, 현재와 같은 형태의 노인외래정액제는 자연스럽게 소멸되도록 할 계획이다.
미래 세대의 건강한 성장을 위해서 아동 입원진료비 본인부담의 경감 적용대상과 그 폭을 대폭 확대하고, 충치 예방 및 치료 시 본인부담 완화 등 아동의 의료비도 경감한다. 이에 따라 6세 미만 입원진료비 10% 부담에서 15세 이하 5% 부담으로 보장범위가 확대된다.
또한, 부족한 어린이 재활인프라 확충을 위해 내년까지 어린이 전문재활치료 수가 개선방안을 마련하고 2019년부터 권역별 어린이 재활병원 확충도 추진한다.
만 44세 이하 여성에게 정부 예산으로 소득수준에 따라 지원하던 난임 시술(인공수정, 체외수정)은 오는 10월부터 건강보험이 적용된다.
요구도가 높은 부인과 초음파는 기존 4대중증질환자에 한정해 건강보험을 적용하던 것을 내년부터 모든 여성으로 확대한다.
장애인의 경우 2018년부터 2020년까지 보조기 급여대상을 확대하고, 시각장애인용 보장구 등에 대한 기준금액도 인상해 장애인 의료비 부담도 완화된다. 욕창예방방석은 지체장애 외에 뇌병변 장애인까지 확대한다.
▲소득수준에 비례한 본인부담 상한액 설정=경제적 능력을 감안해 적정수준의 의료비를 부담하도록 소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하할 예정이다.
다만, 상한액 인하에 따른 요양병원의 과도한 의료이용을 방지하기 위해 요양병원 장기 입원자에 대한 별도 기준을 마련할 계획이다.
향후 5년(2018~2022년)간 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40~50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다.
▽긴급 위기 상황 지원 강화
▲재난적 의료비 지원 제도화=의료 안전망으로서의 기능 강화를 위해 4대 중증질환에 대해 한시적으로 시행하던 재난적 의료비 지원사업을 제도화해 소득 하위 50%를 대상으로 모든 질환에 대해 지원한다.
또한, 기준을 다소 초과하더라도 지원이 반드시 필요한 경우에는 심사를 통해 선별 지원한다.
재난적 의료비 지원은 입원환자와 고액 외래진료 환자를 대상으로 가구 소득수준에 따라 의료비가 연간 소득의 일정 비율을 넘는 경우, 비급여 등 본인부담을 연간 2,000만원의 범위 내에서 지원하는 제도다.
▲제도간 연계 강화=위기 상황에서 필요한 환자에게 다양한 의료비 지원 사업이 적절히 지원될 수 있도록 공공ㆍ대형 병원에 사회복지팀을 설치하고, 퇴원시에도 지역 사회의 복지 자원과 연계될 수 있도록 할 예정이다.
한편, 보장성 강화 대책의 실효성을 제고하기 위해서 의료전달체계 개편과 일차의료 강화, 안정적인 진료 환경 조성, 의료질 개선 등도 병행해 추진한다.
동네의원과 대형병원이 경쟁하지 않고 고유의 역할을 잘 수행할 수 있도록 수가 체계 개선 등을 통해 기능 재정립을 추진한다.
특히, 일차의료기관과 지역거점병원의 역량 강화를 지원해 불필요한 대형병원 이용을 줄이고, 의료자원의 효율적 활용을 유도한다.
또한 비급여가 수익보전으로 활용됐던 현실을 감안해 의료계의 자발적 참여를 유도할 수 있도록 적정하게 수가를 보상하되, 전문인력 확충, 필수 의료 서비스(환자안전, 수술ㆍ분만ㆍ감염 등) 강화 등과 연계해 추진한다.
의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가 결과에 따른 인센티브를 확대해 의료서비스 질 개선 및 의료시스템 가치 향상을 도모할 예정이다.
▽건보재정 총 30조원 6,000억원 투입
이번 보장성 강화 대책을 추진하기 위해 오는 2022년까지 총 30조 6,000억원의 건보재정을 투입한다.
특히, 초기(2017∼2018)에 집중적인 투입(신규 재정의 56%)으로 조기에 보장성 강화 효과가 나타날 수 있도록 할 예정이다.
보장성 강화 대책을 안정적으로 추진하기 위해 건강보험 국고지원(2017년 6조 9,000억원) 확대 추진, 보험료 부과기반 확대 등 수입기반을 확충한다.
비효율적 지출을 줄이는 사후관리 강화, 예방중심 건강관리 등 재정절감대책도 병행해 보험료 인상률은 통상적인 수준으로 관리할 계획이다. 참고로 과거 10년간(2007년∼2016년) 평균 보험료 인상률은 3.2%다.
복지부는 이번 대책이 시행되면 국민 부담 의료비는 약 18% 감소(2015년 기준 50만 4,000원→41만 6,000원)하고, 비급여 부담도 64% 감소할 것으로 예상했다.
또한 연간 500만원 이상 의료비 부담 환자는 39만 1,000명에서 13만 2,000명으로 약 66% 감소하고, 저소득층(하위 5분위)은 12만 3,000명에서 6,000명으로 95%까지 감소할 것으로 기대하고 있다.