건강보험심사평가원(원장 김승택)에 제기된 진료비확인 민원 중 요양기관이 급여항목을 비급여로 청구해 ‘환불’이 발생한 민원사례가 지속적으로 발생해 일선 병의원의 주의가 요구된다.
심평원은 최근 기관 홈페이지 ‘진료비확인 민원사례 게시판’을 통해, 환불금이 발생한 사례와 요양기관의 정당한 청구 사례를 새롭게 제공했다.
환불금이 발생한 주요 민원 사례를 보면, 임신 16주차인 A 민원인은 초음파 검사를 받은 후 그 비용을 비급여로 부담하게 됐다며 심평원에 진료비확인을 요청했다.
심평원이 진료기록부 등 관련 자료를 검토한 결과, 해당 민원인은 산전검사로 임신 14~19주차에 ‘임산부 초음파검사’를 1회 실시된 것으로 나타났다. 이는 초음파검사의 임산부 초음파 급여기준(산전진찰을 목적으로 임신주수별 인정횟수에 해당 시 요양급여)에 해당되므로 환불이 결정됐다.
B 민원인은 가슴통증 및 호흡곤란으로 병원에서 흉부-CT를 촬영한 후 비급여로 비용을 부담해 진료비확인을 요청했다.
심평원 확인 결과, 흉통 및 호흡곤란 등으로 ‘심전도검사 및 흉부-CT 촬영’을 실시한 것으로 나타났다. 이는 건강보험 급여대상 항목에 해당되므로 환불로 처리됐다.
다리 염증으로 입원치료를 받은 C 민원인은 치료재료 항목을 비급여로 부담한 것에 대해 심평원에 진료비확인을 요청했다.
진료기록부 등 관련자료 검토결과, 당뇨병성 다리의 연조직염으로 처치 시 사용한 ‘습윤드레싱류(M3030254, M3030255 등)’가 비급여로 산정된 것으로 나타났다.
심평원은 “습윤드레싱류 인정기준(삼출액이 많은 심부 2도 이상 심한 화상, 만성궤양, 수포성 표피박리증에 3개/주ㆍ4주간 인정 등)에 해당하므로 요양급여대상이다.”라며, 환불 결정을 내렸다.
철봉에서 떨어져 병원에서 검사를 받은 후 비급여로 부담한 D 민원인의 진료비확인 요청도 건강보험 급여대상 항목에 해당돼 환불로 처리됐다. 해당 민원의 경우, 흉추골절로 ‘척추-MRI, 골밀도검사 등’을 시행하고 골밀도검사 비용을 비급여로 산정한 것으로 확인됐다.
요양기관에서 별도산정 불가 항목을 비급여로 산정해 환불금이 발생한 진료비확인 민원 사례도 확인됐다.
E 민원인은 피부과에서 실시한 알레르기검사를 비급여로 비용을 부담한 것과 관련해 심평원에 진료비확인을 요청했다.
심평원 검토 결과, 상세불명의 알레지성 접촉피부염으로 연구용검사 ‘음식물 알러지검사(90종)’를 실시한 것이 확인됐다. 이는 급여 또는 비급여로 고시되지 않은 항목으로 환불(별도산정 불가)이 결정됐다.
무릎수술을 받은 F 민원인은 수술포가 비급여로 산정됐다며 진료비확인을 요청했다. 심평원 검토 결과, (무릎)인공관절치환술시 사용한 써지칼드랩(surgical drape), 써지칼가운(surgical gown)을 비급여로 산정한 것으로 나타났다. 이는 고시에 의해 별도 산정할 수 없는 항목이므로 환불 처리됐다.
한편, 진료비확인제도는 환자가 진료비를 법령에 어긋나게 지불한 경우 환불 받을 수 있는 의료 소비자 권익보호제도로 지난 2003년 도입됐다.
환자가 진료비 영수증을 첨부해 확인을 요청하면 심평원은 해당 요양기관으로부터 진료기록부 등의 자료를 받아 심사하고, 요양기관이 진료비를 과다하게 징수한 경우 해당 금액을 환불토록 하고 있다.