건강보험심사평가원이 기관 업무의 투명성과 공정성을 강화하기 위해 심사조정내역 및 평가내역에 대한 정보공개를 확대하겠다고 밝힌 것을 두고 의료계의 관심이 높다. 김승택 심평원장은 이달 초 진행된 취임 후 첫 기자간담회에서 심사조정내역 및 평가내역을 보다 세부적으로, 보다 많이 공개하는 등 소통을 통해 오해를 이해로 바꾸도록 노력하겠다고 강조했다. 심사조정내역을 둘러싼 이슈를 살펴봤다.
▽심사결과통보서, 심사조정 내역 부실
심평원은 ‘요양기관업무포털서비스’ 등을 통해 요양기관에 심사결과를 통보하고 있다.
심사조정이 발생했을 경우, 요양기관은 심사조정내역서에서 관련 근거(고시, 요양급여의 적용기준 및 방법 등)를 확인할 수 있다.
현재 심평원은 심사조정 내역을 비교적 간략히 제공하고 있다.
예를 들어, ‘백혈구백분율(혈액)이 심사조정 됐습니다. 검사는 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 선택적으로 실시해야 합니다. 관련근거는 요양급여의 적용기준 및 방법입니다’라는 정도로 심사조정내역을 제공하고 있다.
대한의사협회 고위 관계자는 지난 26일 통화에서 “병원은 보험심사팀이 별도로 있지만 대부분의 개원의사는 심사결과통보서를 직접 확인한다.”라고 말했다.
단, “심사조정내역이 쌀로 밥 짓는 이야기를 하는 수준으로 제공돼 많은 개원의사들이 잘 보지 않고 그냥 삭감을 받는다.”라고 말했다.
그는 특히, “심평원이 개선하겠다고 하지만 의사들이 원하는 수준으로 심사조정내역을 자세하게 쓰기는 쉽지 않을 것이다.”라고 단언했다.
이어 “의사들이 요구하는 것은 심사조정의 이유를 의학적으로 설명해 달라는 것인데 심평원은 행정적인 용어만 늘어놓고 있기 때문이다.”라고 덧붙였다.
또, “심사조정내역에 의학적 사유를 적어주는 것은 거의 보지 못했다.”라면서, “현재 심평원의 인력수준으로 의학적으로 의사들이 수긍할만한 심사조정내역을 내놓는 것은 현실적으로 불가능하다.”라고 주장했다.
단, “심평원이 이와 같은 노력을 하려는 것 자체는 긍정적으로 평가한다.”라면서, “조금이라도 변화된 모습을 기대해본다.”라고 말했다.
앞서, 김승택 심평원장은 이달 초 진행된 취임 후 첫 기자간담회에서 기관의 청렴도를 높이기 위해 의료계 등 이해관계자들과의 소통을 강화하는 등 취약점을 개선해 나가겠다고 약속했다.
이날 김 원장은 “심평원이 담당하고 있는 모든 분야에서 당사자들과 더 자주 소통하고, 정보를 더 적극적으로 공개해 업무의 투명성과 책임성을 제고해 나가도록 하겠다.”라고 말했다.
특히, “심사조정내역 및 평가내역을 보다 세부적으로, 보다 많이 공개하는 등 소통을 통해 오해를 이해로 바꾸도록 노력하겠다.”라고 강조했다.
▽심평원, 심사사례 공개 확대에 무게
심평원의 심사물량을 고려할 때 심사조정내역을 보다 상세하게 제공하는 것은 쉽지 않은 과제가 될 전망이다.
실제로, 지난해 심사결정건수와 심사결정금액은 각각 14억 9,851만건과 73조 4,732억원을 기록하는 등 심사물량(건강보험ㆍ의료급여ㆍ자동차보험ㆍ보훈)이 매년 증가하고 있다.
심평원 심사실 역시, 심사사례 공개 확대를 우선적으로 추진한다는 방침인 반면, 심사조정내역 공개 확대는 아직 검토단계에 머물러 있는 것으로 나타났다.
심사사례 공개 확대 방향은 전산심사와 전문심사, 직원심사 등 심사업무의 유형을 세분화해 보다 많은 정보를 제공하기 위해 현재 부서간 조율작업이 진행 중인 것으로 확인됐다.
심평원은 늘어나는 심사물량에 대응하기 위해 ▲적정진료 및 적정청구 사전 유도 ▲심사 과학화 및 효율화 ▲심사 사후관리 강화 등도 적극 추진하고 있다.
세부 내용을 보면, 적정진료 및 적정청구 사전 유도와 관련해 지표연동자율개선제를 운영하고 있으며, 심의사례 공개 및 급여기준 개선작업을 진행하고 있다. 또, 진료비 청구오류 사전점검 서비스를 지속 확대하고 있다.
지표연동자율개선제를 통해 지난해 대상기관의 52%에서 진료행태가 개선됐으며, 2015년 시작된 급여기준 일제정비의 경우 지난해까지 371항목에 대한 검토가 완료돼 총 153항목이 개선된 것으로 나타났다. 급여기준 일제정비는 올해 말까지 진행된다.
지난해 선별집중심사 대상 항목의 진료행태 개선율은 72.4%를 기록했으며, 선별집중심사 항목은 지난해 19개 항목에서 올해 20개 항목으로 늘었다.
심평원은 심사의 일관성 및 효율성을 제고하기 위해 인공지능(AI) 심사 고도화 작업도 지속 추진하고 있다. 지난해 심평원의 전산심사율은 71.3%를 기록했다.
한편, 심평원은 심사조정 처분에 이의가 있는 요양기관에 대한 권리구제절차로 이의신청과 심판청구를 운영하고 있다.
이의신청은 심평원 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 해야 하며 처분이 있은 날부터 180일이 경과하면 이의를 제기하지 못한다.
심사직원은 원칙적으로 이의신청 접수일자 순으로 처리하며, 요양기관으로부터 제출된 관련 자료만으로 이의신청 처리가 곤란한 경우 추가자료를 요청하거나 현지확인심사를 실시할 수 있다.