건강보험심사평가원(원장 김승택)이 요양기관에 제공하는 전산심사 관련 정보를 살펴본 결과, 행위 및 약제와 관련된 신규 심사조정 사례가 다수 확인돼 일선 병의원의 주의가 필요한 것으로 나타났다.
심평원은 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) 사이트의 ‘전산심사 알림방’을 통해 분기별로 전산심사 적용사례를 청구내역(조정내역 포함), 심사결과, 관련 근거 등과 함께 공개하고 있다.
최근 심평원이 공개한 2017년도 1분기 신규 심사사례는 총 20건으로, 행위와 약제 전산심사 관련 정보가 각각 10건씩 제공됐다.
약제 전산심사의 주요 심사조정 사례를 보면, ‘뮤코스텐캡슐’은 객담배출곤란에 요양급여가 인정되는 약제이기 때문에 요추부 요통 상병에 투여한 경우에는 급여가 인정되지 않는다.
심평원은 ‘삐콤헥사주’의 심사조정 사례도 제공했다. 이 약제는 소모성 질환 등에 요양급여가 인정되는 약제로, 재발성으로 명시돼 있지 않은 상세불명의 급성 편도염 상병에 투여할 경우 삭감된다.
디크놀주사 처방 및 청구 시에도 주의가 요망된다. ‘디크놀주’는 관절염, 외상 후ㆍ수술 후 염증 및 동통 등에 투여한 경우 요양급여가 인정되는 약제로, 기타 급성 위염 등의 상병에 투여한 청구건에 대해서는 요양급여가 인정되지 않는다.
항생제에 의한 설사에 투여하는 ‘두배락산’은 환자 연령을 주의해야 한다. 두배락산은 보건복지부 고시(제2013-127호)에 의해 6세 미만에 투여한 경우에만 요양급여가 인정되며, 그 이외에는 약값을 환자가 전액 부담하도록 하고 있다.
이밖에 ▲상세불명의 바이러스성 장감염 상병에 투여한 ‘푸라콩정’ ▲감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염 상병에 투여한 ‘슈다페드정’ ▲재발성으로 명시돼 있지 않은 상세불명의 급성 편도염 상병에 투여한 ‘소론도정’ ▲식도염을 동반한 위식도역류병, 상세불명의 위염 상병에 투여한 ‘뮤코라제정’ 등은 급여가 인정되지 않는다.
심평원은 약제 전산심사 심사조정의 근거로 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(요양급여의 적용기준 및 방법)’과 식품의약품안전처 허가사항(효능ㆍ효과)을 제시했다.
행위 전산심사의 주요 심사조정 사례를 보면, 요추부 좌골신경통 등의 상병에 청구한 마사지치료(1일당)는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 삭감됐다.
마사지치료는 세부인정범위(심사지침)에 의해 근마비로 인한 연부조직위축 상병 등에 청구 시 요양급여를 인정하고 있다.
상세불명의 추간판장애, 좌골신경통, 요천부, 상세불명의 무릎관절증, 상세불명의 부종 등의 상병으로 청구한 압박치료(1일당)도 급여가 인정되지 않아 주의가 요망된다.
심평원은 “압박치료는 세부인정범위(심사지침)에 의해 수술 후 혹은 방사선 치료 후에 등에 생긴 림프부종 또는 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환 등 혈관성 질환에 생긴 국한부종에 청구 시 요양급여를 인정하고 있다.”라고 설명했다.
합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 순수 고콜레스테롤혈증 등의 상병으로 청구한 혈구형태 검사도 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 삭감됐다. 혈구형태 검사는 혈액 또는 체액 등의 형태 관찰 및 이상 구조의 유무를 확인하는 검사다.
이밖에 ▲급성 바이러스간염 진단을 위해 일률적으로 동시에 실시한 간염항체(IgG)와 간염항체(IgM)검사 ▲염좌 및 긴장 상병 등에 실시한 관절가동범위검사 ▲비독성 단순갑상선 결절 상병에 실시한 싸이로글로불린 검사 ▲양쪽 원발성 무릎관절증 상병에 시행한 요추 촬영 등도 급여가 인정되지 않는다.
한편, 심평원은 심사기준을 정확하고 일관성 있게 적용하고 심사물량을 효율적으로 처리하기 위해 인공지능 심사프로그램을 개발해 전산심사를 진행하고 있다. 지난해 심평원의 전산심사율은 71.3%를 기록했다.