건강보험심사평가원은 심사조정 처분에 이의가 있는 요양기관에 대한 권리구제절차로 이의신청과 심판청구를 운영하고 있다. 심평원 심사관리실에 따르면, 지난해 심평원 본원과 지원에 접수된 이의신청 건수는 총 97만 5,323건을 기록하는 등 매년 이의신청 건수가 증가하고 있는 것으로 나타났다. 심평원 본원의 이의신청 접수ㆍ처리ㆍ미결 현황과 매년 이의신청 접수건수가 증가하고 있는 이유를 살펴봤다.
▽지난해 이의신청 인정률 52.7% 기록
심평원 심사결과에 대한 요양기관의 권리구제 절차로는 ▲재심사조정청구 ▲이의신청 ▲심판청구 ▲행정소송 등이 있다.
이 가운데, 이의신청은 심평원 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서 포함)로 해야 하며 처분이 있은 날부터 180일이 경과하면 이의를 제기하지 못한다.
다만, 기간 내에 이의신청을 할 수 없는 정당한 사유를 소명한 때에는 예외가 적용된다. 정당한 사유란 천재지변, 전쟁, 사변, 그 밖의 불가항력적인 사유가 해당된다.
그러나 처분 사실을 몰랐다거나 장기간 여행 중이었다는 등 처분 상대방의 개인적인 사정은 정당한 사유로 인정되지 않는다.
심사직원은 원칙적으로 이의신청 접수일자 순으로 처리하며, 요양기관으로부터 제출된 관련 자료만으로 이의신청 처리가 곤란한 경우 추가자료를 요청하거나 현지확인심사를 실시할 수 있다.
심평원 심사관리실에 따르면, 지난해 심평원 본원과 지원에 접수된 이의신청 건수는 총 97만 5,323건이며, 전년도에 미결된 물량을 포함해 총 101만 5,822건이 처리된 것으로 나타났다.
지난해 처리물량 중 이의신청이 인정된 건수는 53만 5,252건으로 전체 처리건수의 52.7%를 차지하고 있는 것으로 확인됐다.
단, 지난해 전체 처리건수에서 요양기관의 이의신청이 인정된 금액이 차지하는 비중은 23%에 그친 것으로 나타났다.
심평원 관계자는 “인의신청이 인정된 건수에 비해 금액이 상대적으로 낮은 이유는 검사결과지 등 서류 미첨부, 상병코드 착오 등 단순건에 대한 이의신청 인정률이 높기 때문이다.”라고 설명했다.
▽이의신청ㆍ심판청구 접수건수 증가 추세
심사관리실에 따르면, 심평원 본원에 접수된 이의신청 건수는 ▲2014년 34만 9,485건 ▲2015년 36만 714건 ▲2016년 45만 1,133건 등으로 매년 증가추세를 보이고 있다.
이의신청 처리건수는 ▲2014년 23만 642건 ▲2014년 51만 4,341건 ▲2015년 54만 8,225건을 기록했으며, 미결건수는 ▲2014년 38만 7,790건 ▲2015년 23만 4,163건 ▲2016년 13만 7,071건 등이다.
또, 심평원 본원에 접수된 심판청구 건수는 ▲2014년 3만 9,669건 ▲2015년 3만 822건 ▲2016년 5만 3,673건으로 확인됐다.
심판청구 처리건수 ▲2014년 1만 9224건 ▲2015년 1만 5,965건 ▲2016년 3만 9,337건을 기록했으며, 미결건수는 ▲2014년 4만 4,676건 ▲2015년 5만 9,533건 ▲2016년 7만 3,869건 등이다.
심평원 본원은 상급종합병원과 종합병원, 치과병원, 한방병원의 이의신청과 심판청구를 접수 및 처리하고 있다.
심판청구는 이의신청 결정에 불복하는 경우 90일 이내에 제기하며, 보건복지부장관(건강보험분쟁조정위원회)은 60일 이내에 결정해야 한다. 심판청구서와 증빙자료 등 각 2부를 보건복지부 또는 심평원에 서면이나 온라인으로 제출하면 된다.
심사관리실 관계자는 최근 본지와의 인터뷰에서 “본원은 물론이고 지원에 접수되는 요양급여비용 이의신청 건수가 매년 증가하고 있다.”라며, “이는 크게 두 가지 요인에 의한 것으로 해석이 가능하다.”라고 말했다.
이어 “요양기관이 심사결과에 대해 보다 적극적으로 권리구제활동을 하고 있으며, 매년 청구건수가 늘어나면서 자연적으로 심사조정 건수가 늘어나고 이의신청 건수도 같이 늘어나고 있다.”라고 덧붙였다.
▽심평원, 적체물량 해소 주력
심평원 심사관리실은 이의신청과 심판청구 업무 지연 및 적체물량 해소를 위해 인력확충과 업무 효율화를 적극 추진하고 있다.
심사관리실 관계자는 “늘어나는 물량으로 인해 이의신청과 심판청구 업무가 법정 처리기한을 초과하는 만성적인 업무지연이 발생하고 있다.”라면서, “적체물량을 최소화하기 위해 인력을 투-트랙으로 운영하고 있다.”라고 설명했다.
이어 “이의신청의 경우 ‘장기 미결건 처리팀’과 ‘최근 접수건 처리팀’을 운영해 지난해 처리건수가 전년대비 7% 증가했다.”라고 덧붙였다.
아울러, “심판청구 업무도 ‘유형 분석팀’과 ‘장기 미결건 처리팀’을 운영해 지난해 처리건수가 전년대비 47% 증가했다.”라고 밝혔다.
그는 또, “그동안 누적된 심판청구 미결건 처리를 위해 올해 인력확충(15명)과 업무효율화를 통해 장기미결건을 순차적으로 해소해 나갈 방침이다.”라고 말했다.
이어 “장기미결건과 유형별 분석건의 투-트랙 처리를 지속 운영하고, 심판청구를 보다 신속하게 처리할 수 있는 시스템을 구연하는 등 업무 효율화를 지속 추진하겠다.”라고 덧붙였다.
아울러, “요양기관 맞춤형 서비스를 확대하고 요양기관별 담당자를 지정해 운영하는 등 다양한 소통 창구를 마련해 심판청구 발생 감소를 유도하고 적극적 정보 공개 및 업무방식 개선 등으로 고객의 만족도를 향상시키도록 노력하겠다.”라고 밝혔다.