건강보험심사평가원(원장 손명세)은 지난해 시행에 들어간 ‘보험사기방지특별법’에 따라 민간 보험회사의 입원적정성 심사를 수행하고 있다. 수사기관에서 의뢰하는 보험범죄 수사 건에 대해 입원 적정성 여부를 심사하는 것으로, 심평원은 심사의 전문성ㆍ공정성ㆍ투명성 제고를 위해 ‘공공심사위원회’를 운영하는 등 업무환경 변화에 대응하고 있다. 그러나, 심사에 소요되는 비용을 전액 건강보험 재정에서 부담하고 있어 개선이 필요하다는 등의 지적이 나오고 있다. 심평원 심사관리실 김충의 실장을 만나 입원적정성 심사 등 올해 부서 업무 이슈에 대해 이야기를 나눴다.

조성우 기자: 실장님, 안녕하세요.

김충의 실장: 네, 반갑습니다.

조성우 기자: 우선, 지난해 심사관리실의 주요 업무성과에 대해 말씀해주세요.

김충의 실장: 심사관리실의 업무는 크게 심사사후관리, 이의신청 및 심판청구, 공공심사 업무로 나눌 수 있어요.

심사사후관리는 요양급여기준상 수진자의 진료내역을 요양기관별로 연단위 또는 월단위로 누적관리가 필요한 경우나, 요양기관간 연계확인이 필요한 경우(처방ㆍ조제 상이내역 점검) 등 사후심사가 불가피한 경우 이뤄집니다. 지난해 총 23개 항목에 대한 사후관리를 통해 총 116억원을 정산(환수)했어요.

이의신청과 심판청구의 경우, 법정 처리기간을 초과하는 만성적인 업무지연이 발생하고 있어요. 지난해에는 이의신청과 심판청구 적체물량 최소화를 위해 효율화 방안으로 인력을 투-트랙(two-track)으로 운영해 처리건수가 증가하는 성과를 거뒀어요.

세부적으로는 이의신청의 경우 ‘장기 미결건 처리팀’과 ‘최근 접수건 처리팀’을 운영해 이의신청 처리건수가 전년대비 7% 증가했고, 심판청구도 ‘유형 분석팀’과 ‘장기미결건 처리팀’을 운영해 처리건수가 전년대비 47% 증가했어요.

공공심사 업무는 지난해 9월 30일 보험사기방지특별법 시행에 따라 입원적정성 심사 의뢰건 급증에 대비해 전담심사위원 심의회의 정례화, 심의결과 회신문 표준화 등 효율적인 업무처리를 위해 노력했습니다.

조성우 기자: 올해 심사관리실의 업무 이슈와 중점 추진사항은 무엇인가요?

김충의 실장: 심판청구 업무는 그동안 누적된 미결건(2016년 12월 31일 기준 7만 3,869건)의 처리를 위해 인력확충(15명)과 업무효율화를 통한 장기미결건의 순차적 해소를 올해 목표로 하고 있어요.

아울러, 요양기관 맞춤형 서비스를 확대하고 요양기관별 담당자를 지정해 운영하는 등 다양한 소통창구를 마련해 심판청구 발생 감소를 유도하고 적극적 정보 공개 및 업무방식 개선으로 고객의 만족도를 향상시킬 계획이에요.

공공심사부에서는 급변하는 입원적정성 심사 환경에 효과적으로 대처하기 위한 노력을 기울일 예정이에요. 종전에 행정응원 차원에서 수행하던 업무가 보험사기방지특별법 시행으로 심평원의 법정 업무로 의무화됐죠.

심사관리실에서는 수사기관에서 의뢰하는 입원적정성 심사 업무의 전문성과 투명성 제고를 위해 심평원 내부위원 10명과 의료단체 추천 외부위원 9명으로 ‘공공심사위원회’를 구성해 운영하고 있어요.

또, 업무 법제화에 따른 의뢰건 증가 해소를 위해 이해관계자인 경찰청 및 금융감독원과 함께하는 ‘공공심사실무협의체’를 통해 심사의뢰 대상범위 설정 및 의뢰서 서식 표준화 등 업무 효율화를 위해 노력도 기울이고 있어요.

조성우 기자: 의료계에서는 심평원이 입원적정성 업무를 수행하는 것이 부적절하다는 의견이 있는데요. 민간보험사의 이익과 직결된다는 지적입니다.

김충의 실장: 보험사기는 건전한 사회풍속과 질서를 파괴하고 막대한 사회적 비용을 초래하는 범죄에요. 형사법에 규정돼 있죠. 이러한 범죄행위를 근절하기 위해 보험사기를 사회악으로 규정해 보험사기 방지 및 발본색원은 국가기능으로 수행되고 있어요.

수사 및 처벌을 위해 경찰청, 검찰, 그리고 법원이 해당 업무를 수행하고 있어 보험사기방지는 공공기능에 속해요. 입원적정성 심사업무도 국가의 수사ㆍ재판 과정에서 수행되는 일련의 업무로 공정하고 전문성이 필요한 업무에요.

또, 지난해 9월 보험사기방지특별벌이 시행됐어요. 제정된 법의 취지에 비춰볼 때 공공기관에서 일부 기능을 수행하는 것은 무방한 것으로 생각하고 있어요. 심평원은 제3의 입장에서 진료내용에 대한 전문성과 공공성, 객관성을 확보하고 있어요.

수사기관에서 의뢰하는 입원적정성 심사에 대해 보다 전문적이고 공정ㆍ투명한 처리를 위해 ‘공공심사위원회’를 지속 운영하는 등 앞으로도 보험사기 방지 및 보험금 지급과 관련된 국민 권익보호를 위해 더욱 노력할 방침입니다.

조성우 기자: 입원적정성 심사에 소요되는 비용을 건강보험 재정으로 운영하고 있어 개선이 필요하다는 지적이 있습니다.

김충의 실장: 보험사기방지특별법 시행으로 입원적정성 심사의뢰 건수가 급격하게 증가하고 있음에도, 적정한 업무 수행조직 운영을 위한 직원 증원이 안 돼 업무처리가 지연되는 등 어려움이 발생하고 있는 상황이에요.

입원적정성 심사 소요재원 조달 방안 등을 담은 보험사기방지특별법 일부개정 법률안이 현재 국회에 발의돼 있어요.

입원적정성 심사업무가 안정적이고 체계적ㆍ효율적으로 수행될 수 있도록 재원조달, 업무처리 절차 등 필요한 규정이 국회에서 조속히 마련되길 바라고 있습니다.

조성우 기자: 심사관리실 업무와 관련해 의료계에 전하고 싶은 메시지가 있나요?

김충의 실장: 이의신청의 신속한 처리를 위해 정보통신망을 이용한 전산처리 시스템을 오는 6월 말까지 구축해 시범운영하고, 하반기에 전체 요양기관을 대상으로 전자문서로 청구하도록 적극 안내할 예정이에요.

매년 이의신청 접수건수가 지속 증가하고 있어 접수물량에 대처하기에 한계가 있는 상황이에요. 요양기관에서 이의신청을 전자문서로 작성 및 제출하면 심평원이 전산으로 적기에 처리가 가능해 요양기관의 만족도와 신뢰도가 향상될 것으로 기대하고 있어요.

이의신청 전산처리 시스템 사업은 요양기관의 참여와 협력이 필요한 사안인 만큼 지속적으로 요양기관 관계자들과 만나 의견을 수렴하고 협조를 구할 예정입니다.

조성우 기자: 네, 오늘 인터뷰 감사드립니다.

김충의 실장: 감사합니다.

조성우 기자  aucuso1@naver.com

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