순천향대학교 김용하 금융보험학과 교수(전 한국보건사회연구원장)가 건강보험을 부당하게 청구해 수익을 거둔 의사의 처벌 수위를 강화해야 한다고 주장해 논란이 예상된다.
김용하 교수는 지난 18일 KBS1라디오 ‘안녕하십니까 윤준호입니다’에 출연해 “건강보험공단에 부당하게 진료비를 청구해 수익을 거두는 행위가 최근 크게 적발됐고, 진료비를 과다청구하는 문제도 있다.”라며, “처벌 수위를 높여야 한다.”라고 주장했다.
김 교수는 “환자가 치료를 받기 위해 병원에 가면 의료비를 지불해야 하는데 우리가 건강보험에 가입했기 때문에 그 비용을 건보공단에서 지불해 준다. 병원이 환자를 진료하고 진료비를 건강보험공단에 청구해서 받게 되는데, 그러다 보니 환자가 청구된 사실을 정확하게 알지 못하고, 그 과정에서 과다청구라든지 없었던 것을 있었던 것처럼 한다든지 하는 문제가 발생하고 있다.”라고 말했다.
김 교수는 “보험처리가 되는 게 있고 보험처리가 안 되는 게 있는데 보험처리가 안 되는 것을 환자에게 비용징수를 하고 난 후 건강보험에도 진료비를 청구해서 부당하게 수익을 거두는 행위가 있다. 그 외에도 일반적으로는 병원에 한 번 갔는데 두 번 간 것처럼 하는 식으로 해서 진료비를 과다청구하는 문제들이 있다.”라고 예를 들었다.
사무장병원이 부당청구 환수결정 금액의 대부부을 차지한다는 사회자의 지적에 대해 김 교수는 “사무장병원은 의료인이 아닌 사람이 의료인을 바지사장으로 앉혀 놓고 병원을 운영하는 것이다.”라며, “설립할 때부터 영리를 목적으로 하기 때문에 부당한 급여 청구 등이 다른 의료기관보다 훨씬 더 많다.”라고 설명했다.
김 교수는 건보공단이 전산상으로 부당청구를 적발하는데는 한계가 있다고 언급했다.
김 교수는 “일단 환자의 건강보험 가입 여부와 환자의 상병 및 처치가 보험에 적용되는지 여부를 확인해야 하는데 이 두 가지는 확인이 가능하다. 보험 처리가 되지 않는 상병명으로 처리하는 경우는 많지 않다보니 실제로 진료행위를 했는지 안 했는지를 알 수가 없다.”라고 지적했다.
김 교수는 “부당청구를 확인하기 위해 건보공단 직원이 해당하는 의료기관에 방문해서 진료 청구 관련 내역을 확인하는 방법과 방문 확인이 잘 안 될 경우 복지부 직원이 현지 조사를 하는 방법이 있다. 방문 확인은 규정은 있지만 실제로 의료기관 입장에서 거부할 수 있다.”라고 말했다.
김 교수는 “다만, 방문확인이나 현지조사의 경우 복지부가 직접 하기 때문에 거부하기 힘들다.”라며, “현지조사 횟수를 더 높일 수 있지만 그 만큼 더 많은 직원이 필요하고 더 많은 비용이 필요하다.”라고 말했다.
특히 김 교수는 최근 건보공단이 발표한 부당청구액 6,000여억원은 빙산의 일각이라고 지적했다.
김 교수는 “부당청구 같은 경우 드러난 것은 일부에 지나지 않는다. 앞에 보이는 것은 조그마한 빙산이지만 실제로 거대한 빙산이 물밑에 들어가 있습니다.”라며, “부당청구가 발견된 것은 일부에 지나지 않고 실제로는 더 많을 것으로 추정한다.”라고 주장했다.
김 교수는 “보건사회연구원에서 투자한 것에 따르면 실제로는 2조원에서 4조원 규모가 되지 않을까 하는 생각을 한다.”라고 예측했다.
김 교수는 “의료 건강보험과 관련해서 들어가는 국가적 비용이 한 50조원 정도인데, 이중 2%나 4% 정도가 부당청구라고 생각하면 실제로 그만큼의 보험료를 안 내도 되는데 내야 되는 결과를 가져온다.”라며, “선량한 건강보험 가입자 입장에서 봤을 때는 억울하다고 이야기할 수 있다.”라고 말했다.
김 교수는 “현재는 부당청구가 드러났다고 해도 영업 정지라든지 면허 정지라든지 이런 가벼운 처벌밖에 할 수 없다.”라며, “조금 더 처벌의 수위를 높여야 될 것 같다.”라고 주장했다.
사회자가 징벌적 손해배상을 이야기하자 그는 “그렇다.”라고 동의한 뒤 “부당청구를 확인하는 경우, 종합적으로 살피는 시스템을 더 개발하면 효과적으로 부당청구를 발견할 수 있다고 생각한다. 다방면으로 동원해야 한다.”라고 말했다.
한편 김용하 교수는 지난 2008년 9월부터 2012년 2월까지 한국보건사회연구원 9대 10대 원장을 지냈다.