김동희 변호사

사전계도를 통해 부당청구를 예방하자. 국민건강보험법(제57조)과 의료법(제66조)은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 여러 제재를 규정하고 있다.

속임수를 통해 허위청구를 한 요양기관에 대한 제재의 필요성은 분명하다. 그러나 청구기준을 잘 알지 못해서 한 이중청구의 경우 ①비난가능성이 낮음에도 ②보건당국이 허위청구와 별반 차이 없는 정도의 제재를 부과하고 있고 ③이중청구의 원인이 청구기준에 대한 숙지부족에서 나온 것이라는 점 ④그럼에도 불구하고 청구기준에 대한 사전교육이 제대로 이루어지지 않고 있다는 점을 종합하면, 사전계도와 서면경고를 통해 착오로 인한 이중청구를 줄이기 위한 노력이 절실하다.

보건당국이 각 진료과목별로 이중, 부당청구 해당사항으로 적발된 예시를 책자로 만들어 요양기관에 정기적으로 배포하고, 이중청구로 판단될 경우에 따르는 복잡한 행정절차에 대해서도 상세한 사전교육이 이루어져야 한다.

개원초기 착오로 인한 청구로 판단될 경우 일차적으로 서면경고를 통해 향후 이중청구를 하지 않도록 재량을 행사하는 방안도 고려해볼 수 있다.

이 글에서는 비급여항목임에도 급여항목으로 착각, 청구하는 경우와 같이 ‘고의없는 이중청구’에 초점을 맞추려 한다.

예를 들어 비급여진료인 레이저제모를 한 후 모낭염 등의 부작용이 발생한 경우에 모낭염 치료가 요양급여 대상일지라도 요양급여를 청구하면 부당청구가 된다.

이와 같은 부당청구는 급여청구기준을 정확히 숙지하지 못한 개원초기에 하기 쉬운 실수다. 사회적 비난가능성이 낮은 것이다.

최근 서울고등법원에서도 개원초기 요양급여 대상 범위를 정확하게 알지 못해 개원 후 8개월 동안 이중청구했던 A의원 사안에서, ‘사회적 비난가능성이 낮음에도 불구하고 보건복지부가 이를 고려하지 않고 기준의 최대한도인 93일의 업무정지처분을 내린 것은 재량권일탈ㆍ남용한 잘못’이라며 업무정지처분에 대한 취소판결을 내렸다.

A의원 사안에서 볼 수 있듯, 착오로 인한 이중청구의 경우에도 보건당국은 허위청구와 크게 다르지 않은 강력한 제재를 부과한다.

잘못 청구한 부분에 대해 국민건강보험공단의 부당이득금 환수, 보건복지부의 업무정지 또는 과징금 부과, 청구금액이 일정 금액을 초과할 경우 사기죄로의 고발, 업무정지와 별개로 자격정지처분까지 받을 수 있다.

강력한 제재의 실효성 및 정당성을 확보하기 위해서는 제재대상이 되는 사항에 대한 사전 홍보와 교육이 앞서야 한다.

그러나 지난 몇 년 동안 복지부는 허위청구에만 초점을 맞춰 제재수단을 강화했을 뿐 착오로 인한 이중청구를 줄이기 위한 사전적 노력은 부족했다. 그 결과 개원초기 착오로 인해 이중청구하는 사례는 줄어들지 못했다.

착오로 인한 청구는 말 그대로 ‘잘 몰라서 한 청구’다. 그러므로 강력한 제재가 아니라 사전교육과 계도로서 이중청구를 줄이는 근본적 해결책을 고민해야 한다.

이중청구가 문제된 대표적 사례를 진료과목별로 구성해 책자로 만들어 요양기관에 배포하고, 이에 대한 의무교육을 실시하며, 급여청구 해당항목을 실시간으로 문의할 수 있는 질의창구를 만들어야 한다.

이중청구로 판단될 경우 뒤따르는 복잡한 행정절차와 제재에 대해서도 의료서비스 공급자가 쉽게 이해할 수 있는 자료를 제공해야 한다.

이중청구에 대한 행정처분은 요양기관의 인허가권을 갖는 감독관청으로서의 복지부, 재정건전성 악화를 방지하려는 국민건강보험공단의 권한이 뒤섞여있어 변호사인 필자조차 헷갈릴 정도다.

의료서비스 공급자의 입장에서는 통합된 정보를 제공받았을 때 보다 정보의 실효성을 향상시킬 수 있으므로, 사전에 통일된 기준과 정보를 제공한다면 제재의 효과를 극대화할 수 있다.

또한 단순착오로 인한 이중청구는 비난가능성과 재발가능성이 높지 않지 않다. 고의적인 허위청구와 구별해 그 제재의 정도에 단계적으로 차등을 두는 등의 방안을 모색해야 한다.

연이은 현지조사 부담으로 인한 의사 자살 뉴스와 함께 보건당국은 강압적 현지조사라는 비난을 면치 못하고 있다. 구멍 난 재정을 사후적으로 메꾸려다보니 환수에 목을 메는 것이다.

소 잃고 외양간 고친다는 옛말이 있다. 부당청구를 예방할 수 있는 사전교육이 수반되지 않으면 추후 재발가능성이 높을뿐더러 비난가능성이 낮은 사례에 대해서도 지나친 제재를 가하는 결과가 된다.

특히 착오로 인한 청구, 무지로 인한 이중청구의 경우에는 사전교육만으로도 충분히 문제를 해결할 수 있다.

진료과목별로 대표적 부당청구의 예를 담은 책자를 만들어 배포하고 강의 등을 통해 계도하며, 실시간으로 문의할 수 있는 질의창구를 두자.

부당청구에 뒤따르는 행정절차와 제재에 대해서도 사전교육을 강화할 필요가 있다. 또한 개원초기의 단순 실수로 보이는 경우 서면 경고로 계도하는 등 각 비난가능성과 책임에 맞는 정도의 제재를 논의하는 것이 절실하다.

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