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“의료급여 혈액투석 개선안 모색합니다”[생생인터뷰]심평원 의료급여실 의료급여운영부 김현주 차장
조성우 기자 / 헬스포커스뉴스 | 승인2016.10.31 6:10

건강보험심사평가원(원장 손명세)은 지난 5월 다수의 의료기관에 ‘의료급여 혈액투석 기준초과 청구건 정산(환수) 예정’ 통보서를 보냈다. 의료급여 혈액투석 환자를 진료한 후 같은 날 정액수가 이외의 비용을 청구한 경우가 환수대상이다. 이와 관련해, 의료계에서는 의료급여 수가기준 등 제도적으로 문제가 있다고 반발하고 있다. 심평원 의료급여실 의료급여운영부 김현주 차장을 만나 의료급여 혈액투석 수가기준을 둘러싼 이슈에 대해 이야기를 나눴다.

조성우 기자: 차장님, 안녕하세요.

김현주 차장: 네, 반갑습니다.

조성우 기자: 현재 의료급여 혈액투석 기관에 대해 기획현지조사가 진행 중이죠?

김현주 차장: 네, 지난해 12월 보건복지부가 사전 예고한 의료급여 기획현지조사 항목에 대한 것으로, 올해는 장기입원 청구기관과 혈액투석 다빈도 청구기관이 의료급여 기획현지조사 대상이에요.

의료급여 장기입원 항목은 병ㆍ의원 20개소를 대상으로 올 상반기에 기획현지조사를 실시했고, 혈액투석의 경우 병ㆍ의원 30개소를 대상으로 10월과 11월 두 달에 거쳐 조사가 진행 중이에요.

조성우 기자: 혈액투석이 의료급여 기획현지조사 항목으로 선정된 배경은요?

김현주 차장: 복지부가 주관하는 ‘기획조사항목 선정협의회’에 따르면, 의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관 기획현지조사는 혈액투석 의료기관 1,100여 개소에서 혈액투석 관련 신장질환이 의료급여 상병당 많은 비중의 진료비를 차지하고, 현지조사 시 부당청구 사례가 발생하고 있어 선정된 것으로 알고 있어요.

조성우 기자: 심평원이 지난 5월 다수의 의료기관에 '의료급여 혈액투석 기준초과 청구건 정산(환수) 예정' 통보서를 보냈는데요. 현지조사와 연계된 내용인가요?

김현주 차장: 아니에요. 해당 통보서는 현지조사와 관계 없이 사후관리 차원에서 발송한 것이에요. 2014년 9월 진료분부터 의료급여 정액수가 청구방법이 변경됐거든요.

이전에는 동일인의 정액 및 행위별 명세서를 하나로 청구(접수번호 동일)했지만, 별도로 구분해 청구(청구번호 2개 생성)하는 것으로 변경됐어요. 

그동안은 실제 이뤄지는 의료서비스의 자원소모량 등 질 평가가 불가능했지만 2014년 9월 1일 진료분부터는 수가 보상률 판단, 수가인상 등 정책검토 자료로 활용이 가능해졌어요. 

심평원은 청구방법 변경 이후 지속적으로 사후관리를 진행하고 있어요. 실제로, 의료급여 정액제 청구 방식 변경에 따른 청구 경향에 대해 지속적 모니터링을 했고, 전산점검 등 관리방안 검토 중 ‘혈액투석 기준초과 청구건’과 같은 문제점이 발견됐어요.

지난 5월 발송한 통보서는 정산에 앞서 요양기관의 의견수렴 후 검토 등의 단계를 거쳐 정산 및 기준보완 등의 절차를 진행하기 위해 발송한 것이에요.

조성우 기자: 의료급여 혈액투석 수가기준이 의료현실과 맞지 않다는 지적이 있는데요. 관련 수가기준을 설명해 주세요.

김현주 차장: 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제7조(혈액투석수가)를 보면, 의료급여 외래 혈액투석 정액수가는 질환에 관계 없이 필수경구약제뿐만 아니라 당일에 투여되는 비필수약제 등 급여대상인 모든 약제가 포함돼 있어 별도 행위별 수가로 산정할 수 없다고 규정돼 있어요.

세부적으로 살펴보면, 만성신부전증 환자가 외래 혈액투석 시에는 의료급여기관 종별에 상관 없이 1회당 14만 6,120원의 정액수가로 산정해요.

외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등이 포함되죠. 단, 혈액투석을 위한 정맥 내 카테타삽입술 비용은 별도로 산정할 수 있어요.

또, 혈액투석을 받는 만성신부전증 환자가 같은 날 다른 상병으로 다른 진료과목의 전문의에게 진료를 받는 경우 이에 대한 급여비용은 별도 산정이 가능해요.

조성우 기자: 별도 산정이 가능한 ‘다른 진료과목’의 범위에 대해서도 논란이 있는데요?

김현주 차장: 복지부 행정해석에 따르면, 다른 진료과목이란 의료법 시행규칙 제30조에 의해 의료기관이 표시할 수 있는 진료과목(일반외과, 정형외과 등)을 의미하는 것이에요.

전문 진료과목은 같으나 다른 전문분야(소화기내과, 순환기내과 등)의 진료 담당의에게 진료를 받는 경우에는 해당되지 않는다고 해석하고 있습니다.

또, 혈액투석을 받는 만성신부전증환자에게 통상적으로 발생하는 상병(고혈압, 당뇨, 빈혈 등) 및 혈액투석 관련 진료만으로도 진료가 가능한 상병에 대해서는 별도로 행위별 수가를 산정할 수 없어요.

조성우 기자: 약제의 경우는요?

김현주 차장: 복지부 행정해석 등을 보면, 의료급여 외래 혈액투석 정액수가에는 필수경구약제뿐만 아니라 당일에 투여되는 비필수약제 등 급여대상인 모든 약제가 포함돼 별도 산정할 수 없어요. 

혈액투석과 관련한 필수약제는 복지부 고시에 의거해 혈압강하제, 인산염흡수방지제, 비타민제제, 조혈제 등이 해당돼요.

조성우 기자: 현재 의료계에서는 이와 같은 기준이 의료현실에 맞지 않고, 건강보험과의 형평성에도 문제가 있다며 관련 제도를 개선해야 한다고 주장하고 있는데요?

김현주 차장: 네, 맞아요. 그런데 의료급여는 수탁업무이기 때문에 제도 개선 등과 관련해 심평원에 실질적인 권한은 없는 상황입니다. 

또, 건강보험과 달리 국가 예산으로 운영되는 의료급여의 특수성으로 인해 한정된 재원으로 운영되다 보니 여러 어려움이 있어요. 

그래도 이번 사안과 관련해 간담회도 진행하고, 관련 학회의 심포지엄에 참석하는 등 합리적인 개선방안을 모색하기 위해 의료계와 지속 소통하고 있습니다. 

특히, 오는 11월 초 의료계, 학계, 정부 관계자들이 참여하는 전문가 자문회의를 열어 의료급여 혈액투석 수가기준 등에 대한 개선방안을 논의하고, 이를 정리해 복지부에 개선을 건의할 예정이에요.

조성우 기자: 네, 오늘 인터뷰 감사합니다.

김현주 차장: 네, 감사합니다.


조성우 기자  aucuso1@naver.com
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