건강보험심사평가원(원장 손명세)의 전산심사 대상 상병이 오는 12월 명세서 접수분부터 확대 적용될 예정이어서 요양기관의 주의가 필요할 전망이다.
심평원은 요양급여비용 심사업무를 과학화함으로써 업무의 효율성을 높이고 심사결과의 일관성 향상을 위해 2004년 급성호흡기감염증을 시작으로 매년 전산심사 대상 상병을 확대하고 있다.
상병 전산심사는 진료내역이 단순하고 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 인간의 지능적 행위를 전산 프로그램화해 요양기관의 진료비 심사를 전산으로 완료하는 인공지능 심사 프로세스다.
2016년도 상병 전산심사는 의과 외래 ▲내분비 및 순환계통의 질환 ▲피부 및 피하조직의 질환 ▲관절병증 및 연조직장애 ▲손상에 의한 질환의 92개 주상병과, 치과 외래 ‘구강의 질환’의 6개 주상병이다.
심평원은 최근 진료경향을 반영해 해당 주상병의 전산심사 개발을 완료했으며, 3개월간(9월 1일~11월 30일 접수 분) 사전 안내 후 12월 1일 접수분부터 전산심사를 적용할 예정이다.
심평원은 2016년도 상병전산심사 적용을 앞두고 요양기관의 이해를 돕기 위해 모의운영 결과 다빈도 심사조정이 예상되는 사례를 정리해 요양기관업무포털서비스 등을 통해 안내하고 있다.
주요 내용을 살펴보면, 내분비 및 순환계통의 질환의 경우 ‘합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 고지질혈증’ 상병에 요단백 검출여부 기재 없이 산정한 미량 알부민검사는 삭감된다.
따라서, 요일반검사에서의 요단백 검출 여부를 줄번호 특정내역(JX999)에 반드시 기재하거나 검사 결과지를 첨부해야 한다.
피부 및 피하조직의 질환은 ‘급성 림프절염’ 상병에 촬영 사유 기재(특정내역 MT004, MT015, MT016, JX999) 없이 일반전산화단층영상진단-경부를 산정한 경우 삭감된다.
요양기관에서는 복지부 고시에서 정하고 있는 인정기준 내 부위별 일반전산화단층영상진단(CT) 산정 시 촬영사유를 반드시 기재(특정내역 MT004, MT015, MT016, JX999)해야 한다.
관절병증 및 연조직장애 관련 사례를 보면, ‘기타 명시된 관절염, 어깨의 석회성 힘줄염, 관절안의 유리체, 상세불명의 관절증’ 상병에 촬영사유 기재(특정내역 MT004, MT015, MT016, JX999) 없이 일반전산화단층영상진단-상지CT를 산정한 경우 삭감된다.
또, 손상에 의한 질환은 ‘손목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장, 상세불명의 위염’ 상병에 촬영 사유 기재(특정내역 MT004, MT015, MT016, JX999) 없이 일반전산화단층영상진단-상지CT를 산정한 경우도 삭감된다.
한편, 현재 심평원은 2016년도 상병전산심사 항목에 대한 사전안내(심사기준 초과청구 다발생 사례 제공, 심사결과통보서를 통한 심사조정 예상내역 제공 등)를 진행하고 있다.
심평원이 제공하는 ‘2016년 의과 외래 상병전산심사 약제 적용기준 보완에 따른 심사기준 초과청구 등 다빈도 조정 예상사례 유형’ 자료는 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr) ‘심사 알림방’에서 확인할 수 있다.