요양기관 종별 현지조사 기관수를 살펴본 결과, 지난해 의원급 의료기관에 대한 현지조사가 다른 종별에 비해 급증한 것으로 나타나 그 배경이 주목된다.

건강보험심사평가원에 따르면, 지난해 종별 현지조사 기관수(건강보험)는 ▲상급종병 0개소 ▲종합병원 14개소 ▲병원 54개소 ▲요양병원 74개소 ▲한방병원 9개소 ▲치과병원 1개소 ▲의원 387개소 ▲한의원 109개소 ▲치과의원 35개소 ▲약국 42개소 등으로 나타났다.

자료: 건강보험심사평가원
자료: 건강보험심사평가원

특히, 전년대비 기관수 변화를 살펴본 결과 다른 종별의 경우 큰 차이가 없었지만 의원과 약국의 기관수 변화가 큰 것으로 확인됐다.

실제로 의원의 현지조사 기관수는 2014년 250개소에서 2015년 387개소로 137개소(54.8%) 늘어난 반면, 약국은 2014년 147개소에서 지난해 42개소로 105개소(71.4%) 감소한 것으로 나타났다.

최근 6년간(2010년~2015년) 종별 현지조사 기관수는 ▲상급종병 44개소 ▲종합병원 59개소 ▲병원 309개소 ▲요양병원 408개소 ▲한방병원 35개소 ▲치과병원 7개소 ▲의원 1,717개소 ▲한의원 522개소 ▲치과의원 266개소 ▲약국 942개소 등으로 확인됐다.

심평원 관계자는 지난 27일 본지와의 통화에서 “현지조사 대상기관은 건보공단, 심평원, 대외기관(검찰ㆍ경찰ㆍ감사원ㆍ국민권익위원회 등)의 의뢰, 민원제보 등을 토대로 복지부가 선정한다.”라고 말했다.

이어 “지난해의 경우 의원급 의료기관에 대한 현지조사 의뢰건수와 민원제보가 다른 종별에 비해 상대적으로 많아 이와 같은 결과가 나온 것 같다.”라고 덧붙였다.

현지조사는 거짓ㆍ부당 진료비 청구 사실 여부를 확인하기 위해 의료공급자를 방문, 조사하고 위법 사실에 따라 부당이득을 환수하고 행정처분을 부과하는 행정조사를 말한다. 현지조사의 종류에는 정기조사, 기획조사, 긴급조사, 이행실태 점검 등이 있다.

현지조사 대상기관 선정 기준을 살펴보면, 건보공단은 ▲진료내역 통보 등의 과정에서 부당청구 의심기관 ▲내부종사자 공익신고기관 ▲자료제출을 요구했으나 미제출 기관 등에 대해 현지조사를 의뢰하고 있다.

심평원은 ▲요양급여비용 심사ㆍ평가 등의 과정에서 부당청구 개연성이 높게 나타난 기관 ▲심사ㆍ평가상 문제가 있어 시정을 요구했으나 시정하지 않은 기관 ▲건강보험법 제96조에 의거해 관련자료를 요청했으나 제출하지 않은 기관 등을 선정해 현지조사를 의뢰한다.

이밖에 민원제보 기관, 지표점검에 따른 부당청구 개연성이 높은 기관, 부당청구 상시 감시시스템 적발 기관 등에 대해 복지부가 현지조사 대상기관을 선정한다.

저작권자 © 헬스포커스뉴스 무단전재 및 재배포 금지